2) стеноз гортани II-III степени (+)
3) повышение температуры тела выше 38,5°C
4) хронический непродуктивный кашель
Стеноз гортани II–III степени при вирусном крупе является показанием к госпитализации, поскольку означает клинически значимую обструкцию верхних дыхательных путей. Воспалительный отёк преимущественно подскладочного пространства резко уменьшает просвет гортани; у ребёнка даже небольшое утолщение слизистой существенно повышает сопротивление воздушному потоку. Возникают инспираторный стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки и увеличение работы дыхания, что создаёт риск быстрого развития гипоксемии и острой дыхательной недостаточности.
При стенозе II степени стридор и ретракции грудной клетки наблюдаются не только при беспокойстве, но и в покое; ребёнок обычно возбуждён, дыхание учащено. Для III степени характерны выраженная дыхательная недостаточность, интенсивное участие вспомогательной мускулатуры, тахикардия, бледность или цианоз, а при истощении дыхательных мышц — ослабление дыхательных шумов и угнетение сознания. Такие пациенты нуждаются в непрерывном наблюдении, противоотёчной терапии глюкокортикостероидами, контроле оксигенации и готовности к экстренному обеспечению проходимости дыхательных путей.
Изолированный ринит, лихорадка выше 38,5 °C или кашель сами по себе не отражают степень нарушения проходимости гортани и поэтому не являются безусловными основаниями для стационарного лечения. Решение о госпитализации при респираторной инфекции определяется прежде всего наличием дыхательной недостаточности, прогрессирующего ухудшения, невозможности адекватного лечения дома, тяжёлых осложнений или неблагоприятного преморбидного фона. В клинических рекомендациях стеноз гортани II–III степени прямо указан среди показаний к госпитализации ребёнка с крупом.
| Степень | Основные признаки | Дыхательная недостаточность | Тактика |
|---|---|---|---|
| I — компенсированная | Лающий кашель, осиплость; стридор и умеренные втяжения появляются преимущественно при плаче или возбуждении | В покое обычно отсутствует | Возможна амбулаторная терапия после оценки эффекта лечения и факторов риска |
| II — субкомпенсированная | Стридор в покое, заметное втяжение яремной ямки и межрёберий, тахипноэ, беспокойство | Умеренная, с повышенной работой дыхания | Госпитализация, наблюдение и противоотёчная терапия |
| III — декомпенсированная | Резко выраженные ретракции, возбуждение или заторможенность, тахикардия, бледность, возможный цианоз | Тяжёлая; высок риск истощения дыхательных мышц и гипоксемии | Экстренная госпитализация, кислородная поддержка и готовность к интубации |
| IV — терминальная | Поверхностное или аритмичное дыхание, ослабление стридора на фоне критического снижения воздушного потока, нарушение сознания | Асфиксия | Немедленные реанимационные мероприятия и обеспечение дыхательных путей |
| Признаки альтернативного диагноза | Слюнотечение, дисфагия, поза треножника , высокая лихорадка и отсутствие типичного лающего кашля | Возможна быстро прогрессирующая обструкция при эпиглоттите | Минимизация беспокойства ребёнка и экстренная госпитализация с участием анестезиолога-реаниматолога |
Выраженность стридора необходимо оценивать вместе с ретракциями грудной клетки, поведением ребёнка, частотой дыхания и показателями оксигенации. Уменьшение громкости стридора при нарастающей вялости не всегда означает улучшение: оно может свидетельствовать о критическом снижении воздушного потока. Осмотр ротоглотки при подозрении на эпиглоттит следует проводить с особой осторожностью, поскольку беспокойство способно усилить обструкцию. Главная цель стационарного наблюдения при стенозе II–III степени — предупредить декомпенсацию и своевременно обеспечить проходимость дыхательных путей.