2) грубый систолический шум во II межреберье справа от грудины
3) акцент II тона над лёгочной артерией (+)
4) грубый систолический шум во II межреберье слева от грудины
При первичной лёгочной гипертензии, корректнее — идиопатической лёгочной артериальной гипертензии, повышается сопротивление в сосудах малого круга и давление в лёгочной артерии. Это приводит к усиленному захлопыванию клапана лёгочной артерии, поэтому возникает громкий, акцентированный компонент II тона (P2), лучше всего выслушиваемый во II межреберье слева у грудины — в области проекции лёгочной артерии. Усиление P2 является характерным физикальным признаком лёгочной гипертензии, хотя само по себе не заменяет инструментального подтверждения.
Длительная перегрузка правого желудочка давлением вызывает его гипертрофию, а на поздних стадиях — дилатацию и формирование недостаточности трёхстворчатого клапана. Поэтому дополнительно могут определяться правожелудочковый толчок, систолический шум трикуспидальной регургитации и диастолический шум относительной недостаточности клапана лёгочной артерии. Грубый систолический шум во II межреберье слева, напротив, более типичен для стеноза клапана лёгочной артерии, а шумы в других точках требуют дифференциации с пороками аортального клапана и врождёнными пороками сердца.
| Состояние | Основной аускультативный признак | Механизм и дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Идиопатическая лёгочная артериальная гипертензия | Акцентированный P2 во II межреберье слева от грудины | Высокое давление в лёгочной артерии усиливает закрытие её клапана; возможны правожелудочковый толчок и шум трикуспидальной регургитации. |
| Стеноз клапана лёгочной артерии | Грубый, обычно веретенообразный систолический шум во II межреберье слева | Турбулентный поток через суженный клапан; характерны ослабление P2 и широкое расщепление II тона. |
| Дефект межпредсердной перегородки | Фиксированное широкое расщепление II тона, мягкий систолический шум | Увеличенный поток через клапан лёгочной артерии; при развитии лёгочной гипертензии присоединяется акцент P2. |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Грубый пансистолический шум у нижнего левого края грудины | Шум обусловлен током крови через дефект; при тяжёлой лёгочной гипертензии его интенсивность может уменьшаться вследствие выравнивания давлений. |
| Открытый артериальный проток | Непрерывный машинный шум в левой подключичной области | Постоянный сброс крови из аорты в лёгочную артерию; при необратимой лёгочной гипертензии шум также может становиться менее выраженным. |
| Аортальный стеноз | Грубый систолический шум во II межреберье справа с проведением на сосуды шеи | Шум формируется при затруднении выброса из левого желудочка и не является типичным признаком первичной лёгочной гипертензии. |
| Тяжёлая лёгочная гипертензия с дилатацией правых отделов | Систолический шум трикуспидальной регургитации, возможен раннедиастолический шум | Относительная недостаточность трёхстворчатого клапана и клапана лёгочной артерии отражает перегрузку и ремоделирование правого желудочка. |
Выраженность акцента P2 зависит от степени повышения давления в лёгочной артерии и может уменьшаться при тяжёлой дисфункции правого желудочка. Для подтверждения диагноза используют эхокардиографию с оценкой давления в лёгочной артерии и функции правого желудочка, а при необходимости — катетеризацию правых отделов сердца. При выявлении лёгочной гипертензии важно исключить врождённые пороки сердца, заболевания лёгких и хроническую тромбоэмболию.