2) протодиастолический шум, вдоль левого края грудины, после глубокого выдоха и при наклоне больного вперед
3) длительный, дующий, систолический шум, связанный с I тоном, с эпицентром на верхушке сердца, стойкий в динамике и при перемене положения тела (+)
4) нарастающий пресистолический шум с эпицентром на верхушке сердца
При митральной недостаточности створки митрального клапана неполностью смыкаются в систолу, поэтому кровь забрасывается из левого желудочка в левое предсердие на протяжении всей систолы. Возникающий турбулентный поток формирует длительный высокочастотный дующий пансистолический шум, который начинается одновременно с I тоном, лучше всего выслушивается на верхушке сердца и может проводиться в левую подмышечную область. Именно такое сочетание признаков соответствует варианту 3.
Органический шум митральной регургитации обычно сохраняется при изменении положения тела, хотя его интенсивность может меняться при специальных функциональных пробах: увеличивается при приседании и изометрической нагрузке за счёт повышения постнагрузки, а уменьшается при снижении венозного возврата. Мезодиастолический шум может появляться при тяжёлой митральной недостаточности как проявление относительного стеноза из-за увеличенного трансмитрального потока, но не является основным аускультативным признаком. Протодиастолический шум вдоль левого края грудины характерен прежде всего для аортальной регургитации, а пресистолическое усиление шума на верхушке — для митрального стеноза.
| Состояние | Фаза и форма шума | Основная точка аускультации | Дополнительные признаки и динамика |
|---|---|---|---|
| Митральная недостаточность | Дующий пансистолический, начинается с I тона | Верхушка сердца | Проведение в левую подмышечную область; усиление при приседании и изометрической нагрузке |
| Митральный стеноз | Низкочастотный мезодиастолический шум с пресистолическим усилением | Верхушка сердца | Щелчок открытия митрального клапана, хлопающий I тон; лучше слышен в положении на левом боку |
| Аортальная недостаточность | Убывающий протодиастолический шум | Точка Боткина—Эрба и левый край грудины | Лучше слышен после глубокого выдоха при наклоне вперёд; широкое пульсовое давление |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Грубый пансистолический шум | Нижняя часть левого края грудины | Часто сопровождается систолическим дрожанием; возможное проведение по всей прекардиальной области |
| Трикуспидальная недостаточность | Дующий пансистолический шум | Нижний левый край грудины | Усиление на вдохе — симптом Карвальо; возможны набухание шейных вен и гепатомегалия |
| Функциональный невинный шум | Короткий систолический, чаще мезосистолический | Левый край грудины или область лёгочной артерии | Мягкий, без проведения и дрожания, меняется при положении тела и обычно уменьшается в вертикальном положении |
Аускультация позволяет предположить митральную регургитацию, но степень поражения клапана уточняется при эхокардиографии с цветным допплеровским картированием. При исследовании оценивают морфологию митрального клапана, объём регургитации, размеры левого предсердия и желудочка, а также давление в лёгочной артерии. У детей важна оценка в динамике, поскольку хроническая недостаточность может длительно протекать при относительно скудной симптоматике. При острой тяжёлой регургитации шум иногда бывает менее продолжительным и менее интенсивным из-за быстрого выравнивания давления между левым желудочком и предсердием.