2) в правой подвздошной области (+)
3) над лобком
4) в левой подвздошной области
При традиционной открытой аппендэктомии хирургический доступ выполняют в правой подвздошной области, поскольку в этой зоне проецируются слепая кишка и основание червеобразного отростка. Классический косой мышечно-расщепляющий разрез по Волковичу—Дьяконову соответствует точке Мак-Бурнея — месту на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Такое расположение обеспечивает непосредственный доступ к илеоцекальной области при минимальной травматизации передней брюшной стенки.
В ходе операции последовательно рассекают кожу и подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, а внутреннюю косую и поперечную мышцы обычно раздвигают по ходу волокон. После вскрытия брюшины находят слепую кишку, выводят ее в рану и идентифицируют червеобразный отросток. В современной практике также применяют поперечный разрез Ланца в правой подвздошной области; он относится к тому же анатомическому принципу доступа и часто дает хороший косметический результат, особенно у детей.
| Характеристика | Традиционный доступ | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Анатомическая зона | Правая подвздошная область | Соответствует расположению слепой кишки и наиболее частой проекции основания аппендикса |
| Классический вариант разреза | Косой мышечно-расщепляющий разрез Волковича—Дьяконова | Позволяет получить доступ к илеоцекальному углу без пересечения мышечных волокон |
| Ориентир разреза | Точка Мак-Бурнея на линии от пупка к передней верхней ости подвздошной кости | Используется для приближенной локализации основания червеобразного отростка |
| Альтернативный локальный доступ | Поперечный разрез Ланца | Также выполняется справа внизу живота; может обеспечивать более favorable косметический результат |
| Тип вскрытия мышц | Раздвигание волокон внутренней косой и поперечной мышц | Снижает повреждение мышечного каркаса и риск послеоперационной слабости брюшной стенки |
| Ограничение локального доступа | Ограниченная обзорность брюшной полости | При разлитом перитоните, атипичном расположении отростка или диагностической неопределенности может потребоваться срединная лапаротомия |
| Атипичное положение аппендикса | Ретроцекальное, тазовое, подпеченочное и другие варианты | Могут изменять проекцию боли и требовать расширения доступа или иной хирургической тактики |
Выбор правой подвздошной области основан на топографической анатомии, а не только на локализации болевого синдрома. При типичном расположении отростка такой доступ позволяет быстро выполнить аппендэктомию и осмотреть область илеоцекального угла. У детей анатомические ориентиры могут быть менее выражены, поэтому решение о месте разреза принимают с учетом данных осмотра, ультразвукового исследования и предполагаемого положения аппендикса. При осложненном течении заболевания приоритетом становится достаточная ревизия и санация брюшной полости, даже если для этого требуется более широкий доступ.