2) дисбактериоз
3) стеноз гортани
4) инфекционно-токсический шок (+)
Мeningококцемия представляет собой генерализованную инфекцию, при которой Neisseria meningitidis интенсивно размножается в крови и повреждает эндотелий сосудов. Высвобождение липоолигосахарида — эндотоксина менингококка — запускает массивный выброс провоспалительных цитокинов, генерализованную вазодилатацию, повышение проницаемости капилляров и нарушение микроциркуляции. Это приводит к резкому снижению эффективного объёма циркулирующей крови, тканевой гипоксии и развитию инфекционно-токсического, или септического, шока.
Шок при менингококцемии быстро осложняется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, тромбозом микроциркуляторного русла, геморрагическим синдромом и полиорганной недостаточностью. У детей артериальная гипотензия может быть поздним признаком, поэтому особое значение имеют холодные конечности, мраморность кожи, удлинение времени капиллярного наполнения, тахикардия, олигурия, нарушение сознания и повышение концентрации лактата. Молниеносное течение с пурпурой, нарастающими расстройствами перфузии и метаболическим ацидозом является показанием к немедленной интенсивной терапии.
Лечение включает безотлагательное внутривенное введение антибиотика, активную оценку дыхания и кровообращения, осторожную инфузионную терапию с контролем признаков перегрузки и раннее назначение вазоактивных препаратов при сохраняющейся гипоперфузии. Диагностически оценивают показатели гемодинамики, диурез, лактат, газовый состав крови, коагулограмму, число тромбоцитов и признаки полиорганной дисфункции; возбудитель подтверждают посевом крови и/или методом ПЦР. Именно системная сосудистая недостаточность и её осложнения, а не локальное поражение верхних дыхательных путей или нарушение кишечной микробиоты, определяют высокий риск летального исхода.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые клинические или лабораторные признаки | Значение при менингококцемии |
|---|---|---|---|
| Инфекционно-токсический (септический) шок | Эндотоксин-индуцированная вазоплегия, капиллярная утечка, гиповолемия и нарушение микроциркуляции | Тахикардия, нарушения периферической перфузии, олигурия, изменение сознания, лактатацидоз; гипотензия может появиться поздно | Ведущий непосредственный механизм смерти; необходимы антибиотики, поддержка перфузии и вазоактивная терапия |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Активация тканевого фактора, микротромбоз и потребление тромбоцитов и факторов свертывания | Петехии, экхимозы, пурпура, кровоточивость, тромбоцитопения, удлинение ПВ/АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера | Усиливает ишемию органов и кровотечение; коррекция проводится одновременно с лечением инфекции и по клиническим показаниям |
| Пурпура фульминанс и поражение надпочечников | Тяжёлое поражение сосудов и геморрагический некроз надпочечников с возможной острой надпочечниковой недостаточностью | Быстро распространяющаяся некротическая пурпура, рефрактерный шок, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия | Может поддерживать необратимую циркуляторную недостаточность; при подозрении требуется неотложная оценка и заместительная терапия глюкокортикоидами |
| Менингоэнцефалит и внутричерепная гипертензия | Воспалительный отёк мозга, нарушение ликвородинамики и повышение внутричерепного давления | Угнетение сознания, судороги, повторная рвота, патологические зрачковые реакции, очаговая неврологическая симптоматика | Опасное осложнение, но при молниеносной менингококцемии летальный исход чаще связан с системным шоком |
| Острый респираторный дистресс-синдром | Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера вследствие системного воспаления и капиллярной утечки | Нарастающая гипоксемия, тахипноэ, повышенная потребность в кислороде, двусторонние инфильтраты | Усугубляет тканевую гипоксию и полиорганную недостаточность; требует респираторной поддержки |
| Стеноз гортани | Обычно связан с локальным воспалением или отёком верхних дыхательных путей | Осиплость, инспираторный стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки | Не является типичным ведущим механизмом смерти при менингококцемии; возможен лишь как сопутствующее состояние другой этиологии |
| Гидроцефалия и дисбактериоз | Гидроцефалия отражает нарушение циркуляции ликвора, а дисбактериоз не вызывает острой системной сосудистой недостаточности | Для гидроцефалии характерны признаки внутричерепной гипертензии; дисбактериоз не имеет специфических критериев септического шока | Не объясняют молниеносное ухудшение при менингококцемии и не являются типичной непосредственной причиной летального исхода |
Мeningококцемия относится к неотложным состояниям, при которых счёт времени определяет прогноз. Отсутствие выраженной гипотензии на раннем этапе не исключает шок, поскольку компенсаторные механизмы у ребёнка способны временно поддерживать давление. Нарастание пурпуры, признаков гипоперфузии, лактата и коагулопатии требует лечения в условиях реанимации. Поэтому инфекционно-токсический шок является патофизиологически обоснованной причиной летального исхода при генерализованной менингококковой инфекции.