2) стенозе митрального клапана
3) артериальной гипертензии (+)
4) левосторонней пневмонии
Левая граница относительной тупости сердца в основном образована левым желудочком. При артериальной гипертензии повышается постнагрузка — сопротивление, которое левый желудочек преодолевает при изгнании крови в аорту. Длительная перегрузка давлением вызывает концентрическую гипертрофию миокарда левого желудочка, а при прогрессировании заболевания — его дилатацию и смещение верхушечного толчка влево и книзу. Поэтому при физикальном исследовании может определяться расширение границ относительной тупости сердца влево.
У детей перкуторная оценка размеров сердца имеет ограниченную специфичность и должна рассматриваться вместе с результатами повторных измерений артериального давления, электрокардиографии и эхокардиографии. Эхокардиографическим признаком поражения сердца при гипертензии является увеличение индекса массы миокарда левого желудочка; выявление гипертрофии подтверждает хроническое воздействие повышенного давления и повышает риск сердечно-сосудистых осложнений.
| Состояние | Преимущественно изменяемая структура | Механизм | Особенности границ относительной тупости | Подтверждение |
|---|---|---|---|---|
| Артериальная гипертензия | Левый желудочек | Хроническая перегрузка давлением, гипертрофия, позднее дилатация | Расширение преимущественно влево; верхушечный толчок может смещаться влево и книзу | ЭхоКГ: увеличение массы миокарда левого желудочка, оценка его функции |
| Недостаточность трехстворчатого клапана | Правое предсердие и правый желудочек | Объёмная перегрузка правых отделов при регургитации крови | Преимущественное расширение правой границы сердца, иногда увеличение общей сердечной тупости | ЭхоКГ с выявлением обратного потока через трикуспидальный клапан |
| Митральный стеноз | Левое предсердие, позднее правый желудочек | Затруднение наполнения левого желудочка и повышение давления в левом предсердии | Типичнее увеличение верхней границы и формирование митральной конфигурации , а не изолированное смещение влево | ЭхоКГ: уменьшение площади митрального отверстия, повышение трансмитрального градиента |
| Левосторонняя пневмония | Лёгочная ткань | Воспалительная инфильтрация и уплотнение лёгкого | Локальное укорочение перкуторного звука над очагом; истинное увеличение сердца не доказывается | Аускультация и рентгенография/КТ по показаниям, а не оценка сердечной тупости |
| Гипертрофия левого желудочка | Миокард левого желудочка | Адаптация к хронической перегрузке давлением или объёмом | Возможное смещение левой границы и усиление верхушечного толчка | ЭКГ-признаки в сочетании с эхокардиографической оценкой массы миокарда |
Таким образом, связь расширения левой границы относительной сердечной тупости с артериальной гипертензией определяется ремоделированием левого желудочка. На ранних этапах гипертензии перкуторные изменения могут отсутствовать, поэтому нормальные границы сердца не исключают поражения органов-мишеней. У ребёнка диагноз гипертензии устанавливают по корректно измеренному артериальному давлению с учётом возраста, пола и роста, а структурные изменения сердца оценивают преимущественно по эхокардиографии.