2) аденовирусная инфекция
3) паратонзиллярный абсцесс (+)
4) грипп
Токсическая форма дифтерии ротоглотки вызывается токсигенным штаммом Corynebacterium diphtheriae и характеризуется выраженной интоксикацией, отёком ротоглотки и шеи, увеличением регионарных лимфатических узлов и образованием плотных серо-белых фибринозных плёнок. Плёнки распространяются за пределы миндалин, прочно спаяны с подлежащими тканями и при попытке удаления оставляют кровоточащую поверхность. При значительном отёке шеи формируется характерный бычья шея ; возможны дисфагия, приглушённый голос и угроза обструкции дыхательных путей.
Наиболее важным заболеванием для дифференциальной диагностики является паратонзиллярный абсцесс, поскольку оба состояния сопровождаются лихорадкой, интенсивной болью в горле, нарушением глотания и изменением голоса. Для абсцесса типичны односторонняя припухлость мягкого нёба, отклонение язычка в противоположную сторону, тризм жевательных мышц и флюктуация; при пункции получают гной. В отличие от этого, при токсической дифтерии изменения обычно более распространённые, часто двусторонние, сопровождаются плотными адгезивными плёнками и диффузным отёком шеи без признаков локальной гнойной полости.
Подтверждение дифтерии проводят исследованием материала из ротоглотки методом бактериологического посева с определением токсигенности возбудителя, при необходимости используют ПЦР на ген токсина. Однако лечение нельзя откладывать до получения лабораторного результата: при клиническом подозрении необходимы немедленная изоляция, введение противодифтерийной антитоксической сыворотки, антибактериальная терапия и контроль проходимости дыхательных путей. При паратонзиллярном абсцессе основой лечения являются пункция или вскрытие и дренирование гнойника с назначением антибиотиков.
| Признак | Токсическая дифтерия ротоглотки | Паратонзиллярный абсцесс |
|---|---|---|
| Характер начала | Острое заболевание с быстро нарастающей интоксикацией и отёком ротоглотки | Обычно осложнение острого тонзиллита; ухудшение после периода выраженной односторонней боли |
| Локализация поражения | Чаще двустороннее, с распространением на мягкое нёбо, язычок и окружающие ткани | Преимущественно одностороннее выпячивание в области верхнего полюса миндалины |
| Налёты и плёнки | Плотные серо-белые фибринозные плёнки, выходящие за пределы миндалин; снятие вызывает кровоточивость | Плёнок обычно нет; определяется локальное гнойное содержимое, выявляемое при пункции |
| Отёк шеи и лимфоузлы | Выраженный распространённый отёк подкожной клетчатки шеи, болезненная регионарная лимфаденопатия | Отёк шеи обычно ограничен; лимфаденопатия менее характерна и не формирует бычью шею |
| Тризм и положение язычка | Тризм не является ведущим признаком; язычок может быть отёчным без типичного отклонения | Характерны выраженный тризм и отклонение язычка в здоровую сторону |
| Подтверждение диагноза | Посев и/или ПЦР материала из ротоглотки с определением токсигенности возбудителя | Клиническая картина, аспирация гноя; при сомнении — ультразвуковое исследование или КТ |
| Неотложная тактика | Изоляция, противодифтерийная сыворотка, антибиотики, мониторинг дыхательных путей | Пункция или хирургическое дренирование абсцесса и антибактериальная терапия |
Подозрение на токсическую дифтерию особенно высоко при неизвестном или неполном вакцинальном статусе, контакте с заболевшим и сочетании плотных плёнок с выраженной интоксикацией и отёком шеи. Отрицательный первичный посев не исключает дифтерию, особенно после начала антибиотикотерапии, поэтому лечение начинают по клиническим показаниям. Насильственное удаление плёнок противопоказано из-за риска кровотечения и травмы слизистой. Паратонзиллярный абсцесс требует срочной оценки оториноларингологом, поскольку также может быстро привести к нарушению проходимости дыхательных путей.