2) чашечно-лоханочной системы
3) дистальных канальцев почек
4) почечных клубочков (+)
Селективная протеинурия отражает состояние фильтрационного барьера почечных клубочков — фенестрированного эндотелия, базальной мембраны и щелевых диафрагм подоцитов. При сохранении относительной селективности через клубочковый фильтр преимущественно проходят белки небольшого и среднего молекулярного размера, прежде всего альбумин и трансферрин, тогда как крупные белки, включая иммуноглобулин G, задерживаются. Поэтому выявление селективной протеинурии указывает на нарушение проницаемости именно клубочкового аппарата, а не на поражение петли Генле, чашечно-лоханочной системы или отдельных канальцев.
Степень селективности особенно важна при оценке нефротического синдрома. При минимальных изменениях клубочков или функционально обратимом повреждении подоцитов протеинурия обычно селективная; при выраженном повреждении базальной мембраны и подоцитов она становится неселективной, поскольку в моче появляются крупные белки, включая IgG и другие иммуноглобулины. Оценку проводят с помощью электрофоретического или иммунохимического определения белков мочи; одним из критериев служит индекс селективности, основанный на сравнении клиренса крупного белка с клиренсом альбумина или трансферрина.
| Тип протеинурии | Преимущественные белки в моче | Основной механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Селективная клубочковая | Альбумин, трансферрин | Умеренное повышение проницаемости клубочкового фильтра при сохранении задержки крупных белков | Характерна для относительно ограниченного поражения клубочков, в том числе болезни минимальных изменений |
| Неселективная клубочковая | Альбумин, трансферрин, IgG, другие крупные белки | Глубокое повреждение базальной мембраны и подоцитов с утратой размерной и зарядовой селективности | Свидетельствует о более выраженном структурном поражении клубочков |
| Тубулярная | β2-микроглобулин, α1-микроглобулин, лизоцим | Нарушение реабсорбции низкомолекулярных белков преимущественно в проксимальных канальцах | Признак тубулоинтерстициального повреждения; не характеризует селективность клубочкового фильтра |
| Переполнения | Свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов, гемоглобин, миоглобин | Избыточное поступление в плазму белка, который фильтруется в количестве, превышающем возможности канальцевой реабсорбции | Возможна при парапротеинемиях, гемолизе или рабдомиолизе |
| Постренальная | Белки плазмы, воспалительный экссудат, клеточные белки | Примесь белка в мочу после прохождения почечного фильтра при воспалении мочевых путей | Наблюдается при цистите, пиелите, уретрите; не отражает функцию клубочков |
| Физиологическая или транзиторная | Небольшое количество преимущественно альбумина | Кратковременные изменения гемодинамики клубочков при нагрузке, лихорадке или ортостазе | Требует повторной количественной оценки после устранения провоцирующего фактора |
Таким образом, селективность белкового состава мочи является функциональным показателем проницаемости клубочкового фильтра. Для количественной оценки протеинурии у детей используют суточную экскрецию белка или отношение белок/креатинин в разовой порции мочи, а не только качественную реакцию. Интерпретация результата проводится вместе с альбуминурией, скоростью клубочковой фильтрации, осадком мочи и клиническими признаками нефротического или нефритического синдрома.