2) бронхиальная астма
3) пневмония
4) цирроз печени (+)
Цирроз печени сопровождается снижением синтеза альбумина, который является основным переносчиком многих лекарственных препаратов в плазме. Дополнительно изменяются структура и функциональная способность альбумина связывать лиганды, а накопление билирубина, жирных кислот и других эндогенных веществ создаёт конкуренцию за места связывания. В результате увеличивается свободная, фармакологически активная фракция препарата, хотя его общая концентрация в плазме может оставаться нормальной или снижаться.
Наиболее значимы эти изменения для препаратов с высокой степенью связывания с белками: варфарина, фенитоина, диазепама, некоторых нестероидных противовоспалительных средств и других лекарственных средств с узким терапевтическим диапазоном. Повышение свободной фракции усиливает фармакологический и токсический эффект, однако при циррозе одновременно снижаются печёночный метаболизм и клиренс, а портосистемные шунты уменьшают пресистемную элиминацию. Поэтому дозирование проводят с учётом выраженности печёночной недостаточности, клинического ответа и, при необходимости, концентрации свободного препарата, а не только его общей концентрации.
Острая инфекция и пневмония сами по себе не являются типичными причинами снижения связывания лекарств с альбумином; при воспалении, напротив, может увеличиваться содержание α1-кислого гликопротеина, связывающего преимущественно основные препараты. Бронхиальная астма также не вызывает системного уменьшения белкового связывания, если не сопровождается другим тяжёлым заболеванием печени или выраженной гипоальбуминемией.
| Состояние | Основной белок или механизм | Изменение связывания | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Цирроз печени | Снижение синтеза альбумина, изменение его свойств, накопление билирубина и жирных кислот | Увеличение свободной фракции преимущественно кислых и нейтральных препаратов | Риск усиления эффекта и токсичности; одновременно снижаются метаболизм и клиренс |
| Нефротический синдром | Потеря альбумина с мочой и выраженная гипоальбуминемия | Снижение связывания препаратов с альбумином | Возможны изменение распределения, усиление эффекта и ускоренное выведение части лекарств |
| Острое воспаление и инфекция | Повышение концентрации α1-кислого гликопротеина как белка острой фазы | Усиление связывания основных препаратов; связывание с альбумином может умеренно уменьшаться | Эффект зависит от кислотно-основных свойств конкретного препарата и выраженности воспаления |
| Почечная недостаточность | Накопление уремических токсинов, конкурирующих за альбумин | Снижение связывания ряда лекарственных средств | Свободная фракция может возрастать даже при относительно сохранном уровне общего препарата |
| Беременность | Гемодилюция и физиологическое уменьшение концентрации альбумина | Умеренное увеличение свободной фракции некоторых препаратов | Требуется оценка клинического эффекта и безопасности терапии |
| Неонатальный период | Низкая концентрация и функциональная незрелость альбумина; конкуренция с билирубином | Снижение связывания лекарств | Особенно опасно для препаратов, способных вытеснять билирубин и повышать риск билирубиновой энцефалопатии |
| Нормальное состояние | Стабильное содержание альбумина и α1-кислого гликопротеина | Связывание соответствует фармакокинетическим характеристикам препарата | Дозы рассчитываются преимущественно по стандартным схемам при отсутствии факторов риска |
При циррозе оценка лекарственной терапии должна включать альбумин, билирубин, протромбиновое время или МНО, активность трансаминаз и клинические признаки декомпенсации. Для характеристики тяжести заболевания применяют классификацию Child–Pugh, учитывающую энцефалопатию, асцит, билирубин, альбумин и показатели коагуляции. Особенно осторожно назначают препараты с узким терапевтическим диапазоном и высокой степенью связывания с белками. Самостоятельная коррекция дозы по общей концентрации препарата может быть ошибочной при выраженной гипоальбуминемии.