2) протезирование
3) стентирование (+)
4) шунтирование
У взрослых при нативной коарктации аорты короткое дискретное сужение перешейка обычно имеет анатомию, благоприятную для эндоваскулярной коррекции. Имплантация стента расправляет стенозированный сегмент, увеличивает эффективный просвет аорты, устраняет перепад давления между проксимальным и дистальным отделами и уменьшает нагрузку на левый желудочек. Чаще используют самораскрывающиеся покрытые стент-графты, поскольку они дополнительно снижают риск разрыва стенки аорты и образования постпроцедурной аневризмы.
Показанием к вмешательству служит гемодинамически значимая коарктация: инвазивный пиковый градиент давления обычно составляет не менее 20 мм рт. ст. либо имеются артериальная гипертензия на верхних конечностях, ослабление пульса и снижение давления на нижних конечностях, выраженное коллатеральное кровообращение или значимое сужение по данным КТ- или МР-ангиографии. У взрослых стентирование предпочтительнее изолированной баллонной ангиопластики, поскольку последняя чаще сопровождается эластическим возвратом стеноза, диссекцией и формированием аневризмы.
Хирургическая пластика или протезирование сохраняют значение при гипоплазии дуги аорты, протяжённом или сложном поражении, сочетании с крупной аневризмой, выраженной извитостью сосудов либо невозможности безопасно провести и раскрыть стент. При типичной короткой нативной коарктации в области перешейка замещение участка аорты не требуется, поэтому эндоваскулярное стентирование является методом выбора после оценки анатомии и сосудистого доступа.
| Критерий | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Локализация | Дискретное сужение в области перешейка, обычно рядом с местом отхождения артериального протока | Типичная анатомия нативной коарктации, часто подходящая для установки стента |
| Гемодинамическая значимость | Пиковый градиент давления около ≥20 мм рт. ст. или признаки значимой обструкции при меньшем градиенте | Определяет необходимость вмешательства с учётом коллатерального кровотока |
| Клинические признаки | Артериальная гипертензия на руках, ослабление или задержка пульса на ногах, разница давления между конечностями | Отражают препятствие кровотоку в нисходящую аорту |
| Данные КТ-/МР-ангиографии | Сужение просвета, постстенотическое расширение, развитые коллатерали, возможная аневризма | Позволяют выбрать диаметр и длину стента и оценить риск осложнений |
| Стентирование | Предпочтительно у взрослых при коротком стенозе и достаточном диаметре прилежащих отделов аорты | Быстро устраняет обструкцию и обычно снижает системное артериальное давление |
| Баллонная ангиопластика без стента | Возможны recoil, диссекция, остаточный стеноз и постпроцедурная аневризма | Не является стандартным методом для большинства взрослых с нативной коарктацией |
| Хирургическая коррекция | Показана при протяжённом поражении, гипоплазии дуги, сложной аневризме или неподходящей анатомии для стентирования | Выбор метода определяется не только степенью стеноза, но и всей конфигурацией дуги аорты |
Перед процедурой необходима детальная оценка дуги аорты, размеров стенозированного сегмента, состояния коллатералей и доступа по КТ-ангиографии или МР-ангиографии. После имплантации стента требуется контроль артериального давления и пожизненное визуализирующее наблюдение для выявления рестеноза, миграции стента, эндолика или аневризматической перестройки. Устранение обструкции не всегда немедленно ликвидирует артериальную гипертензию, поэтому антигипертензивная терапия может сохраняться.