2) в течение 5 лет
3) в течение 2 лет
4) пожизненно (+)
Правильный ответ — пожизненное диспансерное наблюдение. Диффузно-токсический зоб, или болезнь Грейвса, представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором антитела к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ, TRAb) стимулируют щитовидную железу и вызывают тиреотоксикоз. Даже при достижении клинико-лабораторной ремиссии аутоиммунный процесс может сохраняться, поэтому рецидив возможен спустя несколько лет после отмены тиреостатической терапии.
Длительный контроль необходим также после радикального лечения. Радиойодтерапия и хирургическое вмешательство способны привести к гипотиреозу, требующему пожизненной заместительной терапии левотироксином; после операции дополнительно оценивают функцию околощитовидных желез, а после радиойодтерапии — динамику гормональных показателей. У детей и подростков регулярное наблюдение особенно важно для контроля роста, темпов полового развития, состояния костной ткани, сердечно-сосудистой системы и эндокринной офтальмопатии.
Объем и частота обследований зависят от активности заболевания и выбранного метода лечения. Обычно оценивают жалобы и физикальные признаки, ТТГ, свободные Т4 и Т3, при необходимости — АТ-рТТГ, ЭКГ, показатели кальций-фосфорного обмена и состояние глаз. Поэтому прекращение наблюдения после фиксированного периода в 2–5 лет не обеспечивает своевременное выявление позднего рецидива или отдаленных последствий лечения.
| Клиническая ситуация | Основные диагностические признаки | Тактика диспансерного контроля |
|---|---|---|
| Активная болезнь Грейвса | Снижение ТТГ, повышение свободного Т4 и/или Т3, часто высокий титр АТ-рТТГ; возможны тахикардия, потеря массы тела, тремор, диффузное увеличение щитовидной железы | Регулярная оценка тиреоидного статуса, переносимости тиреостатиков, частоты сердечных сокращений и симптомов офтальмопатии |
| Ремиссия после тиреостатической терапии | Эутиреоз без приема тиреостатиков; уровень АТ-рТТГ может оставаться повышенным или вновь увеличиваться | Периодический контроль ТТГ и свободного Т4, при подозрении на рецидив — свободного Т3 и АТ-рТТГ; наблюдение продолжают длительно |
| Рецидив тиреотоксикоза | Повторное подавление ТТГ с повышением свободных гормонов, возвращение клинических симптомов и/или нарастание АТ-рТТГ | Возобновление лечения и уточнение дальнейшей тактики; риск рецидива сохраняется после многолетней ремиссии |
| Состояние после радиойодтерапии | Возможен переход от тиреотоксикоза к гипотиреозу; на раннем этапе ТТГ может оставаться подавленным, поэтому важны свободные Т4 и Т3 | Пожизненный контроль функции щитовидной железы и своевременное назначение или коррекция левотироксина |
| Состояние после тиреоидэктомии | При полном удалении железы рецидив тиреотоксикоза маловероятен, но формируется постоянный дефицит тиреоидных гормонов | Пожизненная заместительная терапия и контроль ТТГ; в раннем послеоперационном периоде — оценка кальция и функции околощитовидных желез |
| Тиреоидит как дифференциальный диагноз | Тиреотоксическая фаза обычно транзиторна, АТ-рТТГ отсутствуют или невысоки, захват радиофармпрепарата снижен; гипертиреоз обусловлен выходом готовых гормонов | Тактика и длительность наблюдения отличаются, однако после перенесенного тиреоидита также возможен поздний гипотиреоз |
Пожизненное наблюдение не означает одинаково частое обследование на всех этапах болезни: при стабильном состоянии интервалы между визитами увеличивают. В детском возрасте контроль обычно проводят совместно с детским эндокринологом, учитывая рост, массу тела, пубертат и школьную работоспособность. Любое появление сердцебиения, снижения массы тела, раздражительности, тремора или непереносимости жары требует внеплановой оценки функции щитовидной железы. При стойком гипотиреозе после радикального лечения регулярный лабораторный контроль необходим для подбора безопасной дозы левотироксина.