2) В
3) А (+)
4) С
Правильный ответ — А, вирусный гепатит A. Для острого гепатита A характерно уменьшение лихорадки, слабости, головной боли, тошноты и снижения аппетита с началом желтушного периода. В преджелтушной фазе эти проявления связаны преимущественно с системной воспалительной реакцией и интоксикацией, поэтому при её ослаблении общее состояние ребёнка заметно улучшается.
Желтуха возникает вследствие нарушения захвата, конъюгации и выведения билирубина гепатоцитами; повышается преимущественно прямая фракция билирубина, моча темнеет, а кал может кратковременно светлеть. Активность АЛТ и АСТ обычно достигает высоких значений в конце преджелтушного периода или в начале желтушного, после чего постепенно снижается. Такое сочетание — уменьшение интоксикации при появлении желтухи — является типичным клиническим признаком гепатита A, но не заменяет лабораторное подтверждение.
Диагноз устанавливают с учётом эпидемиологического анамнеза, биохимических показателей и специфических маркеров: наиболее значимым является обнаружение антител класса IgM к вирусу гепатита A. В отличие от гепатита A, при остром гепатите B состояние в желтушном периоде нередко остаётся тяжёлым или ухудшается. Поэтому динамика самочувствия помогает в дифференциальной диагностике, но оценивается только вместе с клиническими и лабораторными данными.
| Состояние | Динамика самочувствия при желтухе | Основные отличительные признаки |
|---|---|---|
| Острый гепатит A | Интоксикация обычно уменьшается | Анти-HAV IgM, высокая АЛТ, фекально-оральный путь передачи, возможны эпидемиологические контакты |
| Острый гепатит B | Слабость и диспепсия могут сохраняться или усиливаться | HBsAg, анти-HBc IgM, более длительный продромальный период, возможны артралгии и кожная сыпь |
| Острый гепатит E | Возможна положительная динамика, сходная с гепатитом A | Анти-HEV IgM; особенно тяжёлое течение характерно для беременных и пациентов с заболеваниями печени |
| Механическая обструкция желчных путей | Общее состояние не улучшается исключительно с появлением желтухи | Кожный зуд, ахоличный стул, выраженное повышение ЩФ и ГГТ, расширение желчных протоков по данным визуализации |
| Гемолитическая желтуха | Желтуха не сопровождается типичной динамикой вирусной интоксикации | Преимущественно непрямой билирубин, ретикулоцитоз, анемия, отсутствие билирубинурии и выраженного цитолиза |
| Тяжёлый острый гепатит с печёночной недостаточностью | Состояние ухудшается, несмотря на появление желтухи | Энцефалопатия, гипогликемия, удлинение ПВ/МНО, геморрагический синдром; требует неотложной помощи |
У ребёнка с подозрением на вирусный гепатит необходимо оценивать не только цвет кожи и склер, но и уровень сознания, выраженность интоксикации, размеры печени и показатели коагулограммы. Благоприятная динамика самочувствия при нарастании желтухи поддерживает диагноз гепатита A. Нарастание сонливости, повторная рвота, кровоточивость или быстрое увеличение билирубина требуют исключения острой печёночной недостаточности. Специфической противовирусной терапии при неосложнённом гепатите A обычно не требуется; основой ведения являются наблюдение, режим и поддерживающая терапия.