2) 0,5-1,5
3) 2-3
4) 3-4
Верхушечный толчок — это систолическое выпячивание грудной стенки в области проекции верхушки левого желудочка, возникающее при ее контакте с передней грудной стенкой. При пальпации оценивают локализацию, площадь, силу и резистентность толчка. В детской пропедевтике толчок считают разлитым, если площадь его пальпируемой пульсации превышает 1,5–2 см2, поэтому правильным является первый вариант.
Расширение зоны верхушечного толчка связано с увеличением площади соприкосновения передней стенки левого желудочка с грудной клеткой. Это может наблюдаться при дилатации левого желудочка, увеличении ударного объема или гиперкинетическом кровообращении, например при лихорадке и анемии. Разлитой толчок, особенно смещенный влево и вниз, характерен для объемной перегрузки и расширения полости левого желудочка; при преимущественной гипертрофии он чаще становится усиленным и резистентным.
Оценка признака должна проводиться с учетом возраста, телосложения и толщины грудной стенки ребенка. У детей раннего возраста верхушечный толчок обычно определяется выше, чем у школьников, а у старших детей — в области пятого межреберья около среднеключичной линии. Само по себе увеличение площади не устанавливает диагноз и требует сопоставления с границами сердца, аускультативными данными, электрокардиографией и эхокардиографией.
| Признак | Клиническая характеристика | Возможное значение |
|---|---|---|
| Площадь верхушечного толчка | Ограниченный — до 1,5–2 см2; разлитой — более 1,5–2 см2 | Разлитой толчок указывает на увеличение зоны контакта верхушки сердца с грудной стенкой |
| Локализация | Зависит от возраста; у детей старшего возраста обычно определяется в пятом межреберье около среднеключичной линии | Смещение влево и вниз заставляет предполагать увеличение размеров левого желудочка |
| Сила толчка | Усиленный, гипердинамический толчок сопровождается выраженной пульсацией грудной стенки | Возможен при лихорадке, анемии, тиреотоксикозе, физической нагрузке и других состояниях с повышенным сердечным выбросом |
| Резистентность | Плотный, приподнимающий толчок сохраняется под пальцами в течение систолы | Более характерен для гипертрофии миокарда левого желудочка, особенно при перегрузке давлением |
| Разлитой и смещенный толчок | Зона пульсации расширена, верхушка расположена латеральнее и ниже возрастной нормы | Типичен для дилатации левого желудочка и объемной перегрузки |
| Ослабленный или не определяется | Пульсация грудной стенки плохо пальпируется либо отсутствует | Возможна при перикардиальном выпоте, выраженной подкожной жировой клетчатке, интерпозиции легочной ткани или снижении сократимости миокарда |
| Подтверждение причины | Сопоставление с аускультацией, ЭКГ и эхокардиографией | Позволяет различить гипертрофию, дилатацию, клапанные пороки и функциональные гиперкинетические состояния |
Площадь верхушечного толчка является объективным пальпаторным критерием, но оценивается только в комплексе с его локализацией и характеристиками. Наиболее значимо сочетание разлитого толчка со смещением верхушки и расширением границ сердца. При подозрении на структурную патологию ведущим методом уточнения является эхокардиография. Таким образом, превышение площади 1,5–2 см2 соответствует разлитому верхушечному толчку в детском возрасте.