2) вирусы
3) бактерии (+)
4) грибки
Гнойный менингит — это острое воспаление мозговых оболочек с преимущественно нейтрофильной реакцией, наиболее характерное для бактериальной инфекции. Возбудителями у детей чаще становятся Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b; у новорождённых значимы стрептококки группы B, Escherichia coli и Listeria monocytogenes. Бактериальные компоненты активируют врождённый иммунитет, вызывают высвобождение провоспалительных цитокинов, нарушение гематоэнцефалического барьера и массивную миграцию нейтрофилов в ликвор.
Клинически заболевание обычно начинается остро с высокой лихорадки, интенсивной головной боли, повторной рвоты, светобоязни, ригидности затылочных мышц и нарушений сознания; у грудных детей возможны выбухание большого родничка, монотонный крик, вялость или судороги. В спинномозговой жидкости выявляют помутнение, повышенное давление, нейтрофильный плеоцитоз, высокую концентрацию белка и снижение глюкозы либо отношения глюкоза ликвора/глюкоза крови менее 0,4. Подтверждение этиологии проводят с помощью микроскопии и окраски по Граму, посева ликвора и крови, а также ПЦР, особенно при предварительном введении антибиотиков.
Вирусы чаще вызывают серозный, или асептический, менингит с лимфоцитарным плеоцитозом и относительно сохранённым уровнем глюкозы. Грибковые и паразитарные поражения обычно протекают подостро или хронически, нередко у пациентов с иммунодефицитом, и не относятся к типичным причинам острого гнойного менингита. При подозрении на бактериальный процесс антибактериальную терапию начинают немедленно, не откладывая её ради выполнения люмбальной пункции; эмпирическая схема у детей подбирается по возрасту, эпидемиологии и локальной устойчивости возбудителей.
| Инфекционный вариант | Типичное начало | Характер ликвора | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Острый бактериальный менингит | Часы–несколько суток, выраженная интоксикация | Нейтрофильный плеоцитоз, высокий белок, сниженная глюкоза, часто мутный ликвор | Бактерии при окраске по Граму, положительные посев или ПЦР |
| Вирусный менингит | Острое или постепенно нарастающее начало | Преимущественно лимфоциты, умеренное повышение белка, глюкоза обычно нормальная | ПЦР на энтеровирусы, HSV, VZV и другие вирусы; бактериологический посев отрицательный |
| Грибковый менингит | Подострое или хроническое течение | Лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, высокий белок, глюкоза может быть снижена | Иммунодефицит, выявление антигена, микроскопия и посев на грибы; при криптококкозе возможна внутричерепная гипертензия |
| Туберкулёзный менингит | Недели, постепенное ухудшение состояния | Лимфоциты, очень высокий белок, сниженная глюкоза; возможно образование фибриновой плёнки | ПЦР и посев на Mycobacterium tuberculosis, данные нейровизуализации и эпидемиологический анамнез |
| Амёбный или другой протозойный менингоэнцефалит | Часто быстрое, крайне тяжёлое либо подострое | Нейтрофильный или смешанный плеоцитоз, белок повышен, глюкоза вариабельна | Микроскопия, ПЦР или исследование ткани; характерны энцефалит, тяжёлая неврологическая симптоматика |
| Бактериальный менингит после антибиотиков | Симптомы сохраняются, но посев может стать отрицательным | Нейтрофильный плеоцитоз и метаболические изменения могут сохраняться | ПЦР, исследование крови, клинико-ликворное сочетание; отрицательный посев не исключает диагноз |
| Неинфекционный асептический менингит | Связан с лекарствами, аутоиммунными или другими причинами | Чаще лимфоцитарный плеоцитоз, без типичной бактериальной гипогликоррахии | Исключение инфекции, анализ лекарственного анамнеза, иммунологическое обследование |
Таким образом, бактерии являются классическими возбудителями острого гнойного менингита, поскольку вызывают интенсивное нейтрофильное воспаление и потребление глюкозы в ликворе. Заболевание требует неотложной диагностики и немедленного начала антибиотикотерапии. Даже при отрицательном посеве диагноз сохраняет высокую вероятность при характерной клинике и изменениях ликвора, особенно после предварительного лечения. Важную профилактическую роль играют вакцинация против менингококка, пневмококка и H. influenzae типа b, а также химиопрофилактика контактам при отдельных формах менингококковой инфекции.