2) анемия
3) нарушение микробиоценоза кишечника (+)
4) рецидив острой кишечной инфекции
Нарушение состава и функциональной активности кишечной микробиоты может поддерживать затяжную диарею, особенно после острой кишечной инфекции или курса антибактериальных препаратов. Снижение количества нормальной анаэробной флоры и избыточный рост условно-патогенных микроорганизмов нарушают ферментацию углеводов, метаболизм желчных кислот и поддержание кишечного барьера. В результате возникают осмотический компонент диареи, избыточное газообразование, урчание, боли в животе и неполное переваривание пищи; возможна вторичная лактазная недостаточность.
В педиатрии персистирующей, или затяжной, обычно называют диарею, продолжающуюся 14 дней и более. Постинфекционные изменения микробиоты могут сопровождаться нестойким жидким стулом без выраженной лихорадки и признаков системной интоксикации, а также постепенным восстановлением массы тела и общего состояния. Диагноз устанавливают не по одному анализу кала на дисбиоз, диагностическая ценность которого ограничена, а на основании анамнеза, характера стула, оценки питания и гидратации, исключения сохраняющейся инфекции, паразитозов, мальабсорбции и воспалительных заболеваний кишечника.
| Состояние | Типичные признаки | Подход к дифференциальной диагностике |
|---|---|---|
| Нарушение кишечной микробиоты | Диарея после инфекции или антибиотикотерапии, метеоризм, урчание, непереносимость отдельных продуктов, отсутствие выраженной интоксикации | Оценка анамнеза и динамики; исключение инфекции, паразитоза и мальабсорбции. Основу коррекции составляют регидратация, полноценное питание и устранение необоснованной антибиотикотерапии |
| Рецидив или продолжающееся течение кишечной инфекции | Лихорадка, ухудшение общего состояния, патологические примеси в стуле, выраженные боли в животе, эпидемиологический анамнез | Бактериологическое или молекулярное исследование кала по показаниям, тестирование на вирусные и паразитарные возбудители, оценка воспалительных маркеров |
| Антибиотик-ассоциированная инфекция Clostridioides difficile | Водянистая диарея, абдоминальные боли, иногда лихорадка после или во время антибактериальной терапии | Исследование кала на токсины или гены токсигенности с учетом клинических критериев; выявление носительства без симптомов не является основанием для лечения |
| Аппендикулярный инфильтрат | Локальная болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение, лихорадка, пальпируемое образование, обычно не ведущая диарея | Осмотр хирурга, общий анализ крови и ультразвуковое исследование; длительная диарея без локальных признаков нехарактерна |
| Целиакия и другие варианты мальабсорбции | Хронический объемный или жирный стул, вздутие, дефицит массы тела, задержка физического развития, анемия | Определение IgA и антител к тканевой трансглутаминазе класса IgA; при дефиците IgA применяют IgG-тесты, дальнейшее обследование проводит специалист |
| Воспалительное заболевание кишечника | Кровь и слизь в стуле, ночная диарея, боли, лихорадка, потеря массы тела, задержка роста | Общий анализ крови, С-реактивный белок, фекальный кальпротектин, эндоскопическое исследование по показаниям |
Коррекция постинфекционной диареи начинается с пероральной регидратации и сохранения возрастного питания, а не с рутинного назначения противомикробных препаратов. При подозрении на вторичную лактазную недостаточность временно ограничивают лактозу с последующей оценкой переносимости и постепенным расширением рациона. Кровь в стуле, высокая температура, выраженная боль, признаки обезвоживания, потеря массы тела или задержка роста требуют углубленного обследования и консультации педиатра или детского гастроэнтеролога.