2) нарушения кровоснабжения кисти в результате травмы
3) когда требуется анестезия малых площадей (+)
4) неполного нарушения иннервации в результате травмы
Местная инфильтрационная анестезия показана при вмешательствах на небольших, чётко ограниченных и обычно поверхностно расположенных участках кисти. Анестетик послойно вводят в ткани вокруг операционного поля; он диффундирует к периферическим нервным окончаниям и блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, препятствуя возникновению и проведению болевого импульса. Ограниченная площадь вмешательства позволяет использовать небольшой объём препарата и снизить риск системной токсичности.
Выбор метода определяется не только локализацией, но и размером, глубиной операционной зоны, состоянием кровообращения и сохранностью иннервации. При операциях на пальцах и межпальцевых промежутках чаще требуется проводниковая блокада соответствующих пальцевых нервов, поскольку инфильтрация может быть болезненной и недостаточно полно обезболивать глубокие ткани. При нарушении кровоснабжения введение анестетика, особенно с вазоконстриктором, требует особой осторожности; при травматическом повреждении нервов эффект инфильтрации может быть непредсказуемым.
Таким образом, критерием в пользу инфильтрационной техники является небольшая площадь и ограниченная глубина вмешательства при относительно сохранной перфузии тканей и возможности равномерно окружить операционное поле раствором анестетика. Для более обширных, глубоких или заведомо болезненных операций предпочтительны регионарные методы — проводниковая блокада на уровне пальцев, запястья или плечевого сплетения — либо общая анестезия.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный метод | Обоснование |
|---|---|---|
| Небольшое поверхностное ограниченное вмешательство | Инфильтрационная анестезия | Достаточно блокировать нервные окончания в пределах малого операционного поля; требуется небольшой объём препарата |
| Операция на одном пальце с вовлечением значительной части его тканей | Проводниковая блокада пальцевых нервов | Обеспечивает более равномерное обезболивание всей анатомической зоны и уменьшает объём болезненных инъекций |
| Вмешательство в межпальцевом промежутке | Регионарная или комбинированная анестезия | Плотная иннервация и сложная конфигурация зоны могут сделать поверхностную инфильтрацию недостаточной |
| Обширная или глубокая операция на кисти | Проводниковая блокада на проксимальном уровне или общая анестезия | Инфильтрация не обеспечивает надёжного обезболивания большого объёма тканей и может потребовать превышения безопасной дозы |
| Нарушение артериального кровоснабжения кисти | Индивидуальный выбор метода после оценки перфузии | Ишемизированные ткани хуже переносят дополнительное давление и вазоконстрикцию; препараты с адреналином применяют с особой осторожностью или исключают |
| Полное или частичное повреждение нервов после травмы | Расширенная регионарная анестезия или другая техника | Изменённая анатомия и неполная иннервация затрудняют прогнозирование зоны обезболивания при локальной инфильтрации |
| Подозрение на системную токсичность местного анестетика | Прекращение введения, мониторинг, неотложная терапия | Ранние признаки включают периоральное онемение, металлический вкус, шум в ушах, возбуждение или угнетение сознания; необходим контроль суммарной дозы |
Перед введением препарата оценивают капиллярное наполнение, цвет и температуру тканей, чувствительность и предполагаемую протяжённость вмешательства. Раствор вводят фракционно, после аспирационной пробы, с учётом максимальной безопасной дозы конкретного местного анестетика. У пациентов с травмой необходимо заранее учитывать возможное сочетание повреждения сосудов, нервов и сухожилий. Выбор анестезии должен обеспечивать не только отсутствие боли, но и сохранение безопасности ишемизированных тканей.Учебный курс: тесты с ответами по пластической хирургии.