2) смещение комплекса кожи и поверхностного мышечно-фасциального слоя относительно предушно-жевательной фасции (+)
3) эластоз, возрастную атрофию, вялость кожи, обусловленную гормонально-зависимыми процессами пре- и постменопаузы и андропаузы
4) истончения надкостницы, обусловленные возрастными изменениями костных структур лицевого скелета
Правильным является положение о смещении комплекса кожи и поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) относительно предушно-жевательной, или околоушно-жевательной, фасции. SMAS анатомически связан с кожей, подкожной клетчаткой и мимической мускулатурой, поэтому при возрастной слабости удерживающих связок эти структуры перемещаются преимущественно книзу и медиально как единый поверхностный комплекс. Глубокая фасциальная плоскость, связанная с околоушной железой и жевательной мышцей, сохраняет относительно более стабильное положение и служит анатомической опорой, относительно которой проявляется птоз поверхностных тканей.
Ослабление скуловых, жевательных и нижнечелюстных кожных связок, ремоделирование жировых компартментов и снижение эластичности SMAS приводят к формированию малярного птоза, углублению носогубных и губоподбородочных складок, появлению брылей и нарушению контура нижней челюсти. Именно относительное смещение поверхностного кожно-SMAS-комплекса, а не изолированное перемещение кожи относительно SMAS, является ведущим механическим компонентом гравитационного старения. Эластоз, атрофия кожи и гормонально обусловленное снижение её качества усиливают проявления, но относятся главным образом к дегенеративным изменениям покровов, а не к основной фасциальной причине птоза.
При клинической оценке учитывают положение мягких тканей в покое, степень их подвижности, выраженность малярного и нижнечелюстного птоза, состояние носогубных и губоподбородочных складок, а также сохранность линии нижней челюсти. Хирургическая коррекция поэтому должна быть направлена не только на иссечение избытка кожи, но и на репозицию или укрепление SMAS, а при соответствующих показаниях — на высвобождение удерживающих связок и перемещение более глубоких тканевых слоёв.
| Анатомический уровень | Типичные возрастные изменения | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Кожа и дерма | Эластоз, истончение дермы, снижение коллагена и эластина, уменьшение упругости | Мелкие морщины и дряблость; усиливает птоз, но не объясняет его фасциальную основу |
| Подкожно-жировые компартменты | Атрофия в одних зонах, гипертрофия или каудальное смещение в других | Формирование западений, малярных мешков, носогубных складок и дисгармонии контуров |
| Кожно-SMAS-комплекс | Ослабление тканей и их каудально-медиальное смещение относительно глубокой фасции | Ведущий механизм брылей, птоза щеки и утраты чёткости овала лица |
| Удерживающие связки лица | Растяжение, истончение и частичная утрата фиксирующей способности | Обеспечивает подвижность и опущение поверхностного комплекса; важно для планирования лифтинга |
| Предушно-жевательная фасция | Относительно стабильное положение по сравнению с поверхностными тканями | Формирует глубокую фасциальную опору, относительно которой диагностируют смещение SMAS и кожи |
| Костный каркас и надкостничные структуры | Возрастное ремоделирование и резорбция лицевых костей, уменьшение проекции отдельных зон | Снижает глубокую опору мягких тканей, но является вторичным фактором по отношению к фасциальному смещению |
Выраженность изменений определяется сочетанием фасциального птоза, перераспределения жира, качества кожи и состояния костного каркаса. Изолированная оценка кожного избытка может недооценить глубину возрастной деформации. При хирургическом планировании важно сопоставлять поверхностный рельеф с положением SMAS, связок и глубоких опорных структур. Такой послойный подход позволяет выбрать между SMAS-пликацией, перемещением лоскута SMAS, глубоким лифтингом или комбинированной коррекцией.