2) неверной идентификации хирургического слоя и дифференцировке тканей при резекции назального жирововго пакета
3) ошибочной дифференцировке железистой и жировой ткани при резекции подбровного преапоневротического жирового пакета (+)
4) резекции порции круговой мышцы глаза
Слёзная железа располагается в верхнелатеральном отделе орбиты; её пальпебральная доля может опускаться в ткани верхнего века и при пролапсе имитировать подбровный преапоневротический жировой пакет. Поэтому наиболее опасным этапом является резекция тканей в латеральной части верхнего века при ошибочном распознавании дольчатой железистой ткани как жировой. Случайное иссечение, термическое повреждение или грубая коагуляция железы способны нарушить продукцию водного компонента слёзной плёнки.
Интраоперационно слёзная железа имеет розовато-серую окраску, более плотную дольчатую структуру и выраженную сосудистость, тогда как преапоневротическая жировая клетчатка обычно желтая, мягкая и легко отделяется тупым способом. При выявлении пролабированной железы её не резецируют, а бережно мобилизуют и фиксируют в слёзной ямке — выполняют дакриоаденопексию. Повреждение может проявляться послеоперационной болью и отёком латерального отдела века, кровотечением, стойким синдромом сухого глаза и воспалением глазной поверхности.
| Структура или ситуация | Локализация | Дифференциальные признаки | Хирургическая тактика |
|---|---|---|---|
| Преапоневротический жир | Кпереди от апоневроза леватора | Жёлтый, мягкий, малососудистый, легко пролабирует после открытия перегородки | Дозированная резекция или перераспределение с сохранением объёма века |
| Пальпебральная доля слёзной железы | Верхнелатеральный отдел века под латеральной частью брови | Розовато-серая, плотная, дольчатая и более сосудистая ткань | Сохранение; при пролапсе — репозиция и дакриоаденопексия |
| Назальный жировой пакет | Медиальный отдел верхнего века | Более светлая жировая ткань; топографически удалён от слёзной железы | Осторожная ограниченная резекция с защитой медиальных сосудистых структур |
| Круговая мышца глаза | Поверхностнее орбитальной перегородки | Красноватые поперечно-полосатые волокна, сокращающиеся при раздражении | Экономная резекция; её повреждение непосредственно не травмирует железу |
| Пролапс слёзной железы | Латеральная треть верхнего века | Плотное подвижное выпячивание под бровью, часто ошибочно принимаемое за избыток жира | Фиксация железы к надкостнице слёзной ямки без удаления ткани |
| Повреждение слёзной железы | Зона латеральной диссекции | Интраоперационное кровотечение; позднее — снижение слезопродукции, жжение и повреждение эпителия роговицы | Гемостаз без избыточной коагуляции, сохранение жизнеспособной ткани и офтальмологический контроль |
Профилактика осложнения основывается на строгом соблюдении анатомического слоя и отдельной идентификации латеральных тканей до их пересечения. При сомнительном строении образования резекцию прекращают, оценивая его цвет, консистенцию, сосудистость и связь со слёзной ямкой. После предполагаемой травмы необходима оценка слёзной плёнки, состояния роговицы и выраженности симптомов сухого глаза. Сохранение или анатомическая репозиция железы предпочтительнее её частичного удаления, поскольку обеспечивает функциональный и эстетический результат.