2) артериальная гипертония
3) прием антиагрегантов
4) прием антикоагулянтов
При нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии наиболее частым источником крови является разрыв мешотчатой внутричерепной аневризмы; реже причиной служит разрыв артериовенозной мальформации. Аневризма формируется в зоне бифуркации мозговых артерий вследствие ослабления сосудистой стенки, а ее разрыв вызывает быстрое поступление крови в субарахноидальное пространство и повышение внутричерепного давления. Поэтому внезапная чрезвычайно интенсивная громоподобная головная боль, нередко сопровождающаяся рвотой, кратковременной потерей сознания, светобоязнью и менингеальными симптомами, является типичным клиническим проявлением.
Артериальная гипертония повышает риск образования и разрыва аневризмы, однако чаще непосредственно приводит к гипертензивному внутримозговому кровоизлиянию в области базальных ядер, таламуса, моста или мозжечка; субарахноидальная кровь при этом может быть вторичным компонентом. Антиагрегантные и антикоагулянтные препараты увеличивают вероятность кровотечения и его объем, но обычно не являются первичным источником сосудистой катастрофы. Таким образом, именно структурная патология мозговых сосудов объясняет преобладание аневризматического механизма среди спонтанных субарахноидальных кровоизлияний.
Для первичной диагностики используется нативная компьютерная томография головного мозга, выявляющая кровь в базальных цистернах, сильвиевых и межполушарной щелях. При отрицательной КТ, выполненной позднее оптимального временного интервала, и сохраняющемся клиническом подозрении проводят люмбальную пункцию с исследованием ликвора на ксантохромию. После подтверждения кровоизлияния выполняют КТ-ангиографию, а при необходимости — церебральную дигитальную субтракционную ангиографию, которая позволяет обнаружить аневризму или сосудистый клубок мальформации.
| Ситуация | Механизм и типичные признаки | Основное подтверждение |
|---|---|---|
| Разрыв мешотчатой аневризмы | Первичное субарахноидальное кровоизлияние с внезапной громоподобной головной болью, менингеальными симптомами, возможной потерей сознания | КТ с кровью в базальных цистернах; КТ-ангиография или дигитальная субтракционная ангиография выявляет аневризму |
| Разрыв артериовенозной мальформации | Кровотечение из патологического сосудистого клубка; возможно сочетание субарахноидального и внутримозгового кровоизлияния, судороги или очаговый дефицит | Ангиография показывает питающие артерии, сосудистый клубок и раннее дренирование в вены |
| Перимезэнцефалическое неаневризматическое кровоизлияние | Кровь преимущественно расположена вокруг среднего мозга, клиническое течение обычно легче, повторное кровотечение встречается редко | КТ с типичным распределением крови и отрицательные результаты качественной ангиографии |
| Гипертензивное внутримозговое кровоизлияние | Разрыв мелких перфорирующих артерий; преобладает внутримозговая гематома в глубоких отделах, субарахноидальный компонент вторичен или отсутствует | КТ выявляет локальную гематому в типичной для гипертонии области |
| Кровотечение на фоне антиагрегантов или антикоагулянтов | Нарушение первичного гемостаза или коагуляционного каскада увеличивает объем и длительность кровотечения, но не формирует специфический сосудистый источник | Данные о терапии и лабораторные показатели гемостаза; поиск аневризмы проводится по клиническим показаниям |
| Травматическое субарахноидальное кровоизлияние | Повреждение сосудов при черепно-мозговой травме; часто сочетается с ушибами мозга, субдуральной или эпидуральной гематомой | Факт травмы и характерные изменения на КТ, обычно в бороздах рядом с зоной ушиба |
При подтвержденном аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии сосудистый источник необходимо закрыть как можно раньше эндоваскулярным койлингом или хирургическим клипированием. Одновременно проводят профилактику отсроченной церебральной ишемии, включая назначение нимодипина и поддержание адекватной гемодинамики. Тяжесть состояния оценивают, в частности, по шкале WFNS и объему крови по модифицированной шкале Fisher. Раннее выявление аневризмы принципиально важно, поскольку повторный разрыв сопровождается высокой летальностью и выраженным неврологическим дефицитом.