2) реактивация ингибированной холинэстеразы
3) блокада высвобождения ацетилхолина пресинаптическими окончаниями
4) блокада холинорецепторов (+)
Фосфорорганические соединения ингибируют ацетилхолинэстеразу, вследствие чего ацетилхолин накапливается в синапсах и чрезмерно стимулирует мускариновые и никотиновые холинорецепторы. Холинолитики, прежде всего атропин, оказывают конкурентное антагонистическое действие преимущественно на мускариновые рецепторы, препятствуя реализации эффектов избытка ацетилхолина в гладкой мускулатуре, железах и сердце. Поэтому правильным является вариант, предусматривающий блокаду холинорецепторов.
Клиническая эффективность атропина проявляется уменьшением бронхореи и слюноотделения, купированием бронхоспазма, улучшением вентиляции и устранением выраженной брадикардии. Ориентиром достаточности атропинизации служит не расширение зрачков, а прежде всего прекращение бронхиальной секреции и восстановление проходимости дыхательных путей. Атропин не удаляет фосфорорганическое соединение из организма, не восстанавливает активность ацетилхолинэстеразы и практически не устраняет никотиновые проявления, включая мышечные фасцикуляции и парезы.
Реактивация ингибированной ацетилхолинэстеразы является механизмом действия оксимов, например пралидоксима или обидоксима, которые применяют как можно раньше, до старения фосфорилированного фермента. Лечение также включает прекращение контакта с токсикантом, снятие загрязнённой одежды, промывание кожи и глаз, респираторную поддержку и контроль судорог бензодиазепинами. Таким образом, атропин устраняет главным образом мускариновый холинергический синдром, но не заменяет другие направления специфической и интенсивной терапии.
| Компонент помощи или признак | Основная мишень | Механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Атропин | Мускариновые холинорецепторы | Конкурентная блокада действия ацетилхолина | Уменьшает бронхорею, бронхоспазм, слюноотделение, брадикардию |
| Оксимы | Фосфорилированная ацетилхолинэстераза | Реактивация фермента до наступления старения | Способствуют восстановлению холинэстеразной передачи, особенно при раннем введении |
| Бензодиазепины | Центральная ГАМК-ергическая система | Усиление тормозной нейромедиации | Купируют судороги и возбуждение, уменьшают нейротоксическое поражение |
| Никотиновые проявления | Нервно-мышечные синапсы и вегетативные ганглии | Избыток ацетилхолина вызывает фасцикуляции, слабость, парезы | Недостаточно контролируются атропином; требуют оксимов и респираторной поддержки |
| Мускариновый синдром | Мускариновые рецепторы | Гиперстимуляция экзокринных желез, бронхов, кишечника и сердца | Миоз, слюнотечение, потливость, бронхорея, бронхоспазм, диарея, брадикардия |
| Ингибирование холинэстеразы | Ацетилхолинэстераза крови и тканей | Накопление ацетилхолина в синаптической щели | Снижение активности холинэстеразы поддерживает диагноз, но оценивается вместе с клинической картиной |
При тяжёлом отравлении атропин вводят повторно или непрерывно до достижения клинического эффекта, поскольку стандартная разовая доза может быть недостаточной. Дозирование ориентируют на состояние дыхательных путей, объём секреции и гемодинамику, а не только на размер зрачков. После стабилизации необходимы наблюдение из-за возможного рецидива холинергических проявлений и оценка отсроченного токсического поражения нервной системы.