2) серотонина
3) ацетилхолина (+)
4) норадреналина
Фосфорорганические соединения необратимо ингибируют ацетилхолинэстеразу — фермент, расщепляющий ацетилхолин в синаптической щели. В результате ацетилхолин накапливается в холинергических синапсах вегетативной и центральной нервной системы, а также в нервно-мышечных соединениях. Первоначальная гиперстимуляция холинорецепторов затем может сменяться деполяризационным блоком, мышечной слабостью и параличом.
Избыток ацетилхолина вызывает холинергический токсидром: миоз, слюно- и слезотечение, потливость, бронхорею, бронхоспазм, рвоту, диарею, брадикардию, фасцикуляции и генерализованную мышечную слабость. При тяжелом отравлении присоединяются судороги, нарушение сознания и острая дыхательная недостаточность, обусловленная сочетанием бронхоспазма, гиперсекреции и паралича дыхательной мускулатуры. ГАМК, серотонин и норадреналин не являются основными медиаторами, определяющими клиническую картину острой интоксикации фосфорорганическими соединениями.
Диагноз основывается на характерном холинергическом синдроме, данных об экспозиции и снижении активности холинэстераз в крови. Наиболее специфичным лабораторным показателем тяжести воздействия считается активность эритроцитарной ацетилхолинэстеразы; активность плазменной бутирилхолинэстеразы чувствительна к экспозиции, но хуже отражает выраженность нейромышечной блокады. Неотложное лечение включает деконтаминацию, обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляционной поддержки, введение атропина и, при возможности раннего применения, реактиватора холинэстеразы.
| Мишень или диагностический показатель | Основные проявления | Клиническое значение |
|---|---|---|
| М-холинорецепторы | Миоз, слюнотечение, слезотечение, потливость, бронхорея, бронхоспазм, брадикардия, диарея | Формируют типичный мускариновый компонент холинергического токсидрома; атропин устраняет эти проявления |
| Nm-холинорецепторы нервно-мышечных синапсов | Фасцикуляции, мышечные судороги, слабость, затем вялый паралич | Определяют риск угнетения дыхания; атропин не устраняет нейромышечную блокаду |
| Nn-холинорецепторы вегетативных ганглиев | Лабильность артериального давления, тахикардия или брадикардия, нарушения вегетативной регуляции | Объясняют смешанный характер сердечно-сосудистых проявлений |
| Центральная нервная система | Тревога, возбуждение, спутанность сознания, судороги, угнетение сознания, кома | Тяжелый центральный холинергический синдром требует контроля дыхания и применения бензодиазепинов при судорогах |
| Эритроцитарная ацетилхолинэстераза | Снижение активности фермента по сравнению с индивидуальным или лабораторным референсным уровнем | Лучше отражает ингибирование нейрональной и синаптической ацетилхолинэстеразы и тяжесть интоксикации |
| Плазменная бутирилхолинэстераза | Выраженное снижение активности после контакта с фосфорорганическими веществами | Чувствительный маркер экспозиции, но неспецифичный и менее надежный показатель клинической тяжести |
| Механизм старения фосфорилированной ацетилхолинэстеразы | Стабилизация фосфорильной связи и утрата возможности реактивации фермента | Обосновывает максимально раннее применение оксимов; основным антидотом для мускариновых проявлений остается атропин |
Наиболее опасным осложнением является острая дыхательная недостаточность, поэтому оценка дыхания и санация дыхательных путей имеют приоритет над ожиданием лабораторного подтверждения. Сочетание миоза, влажных хрипов, гиперсекреции и фасцикуляций помогает отличить холинергическое отравление от антихолинергического синдрома, при котором обычно наблюдаются сухость слизистых и мидриаз. Выраженность симптомов может быстро нарастать, поэтому наблюдение и лечение проводят в условиях, позволяющих немедленно начать респираторную поддержку.