2) экстралюминальный затек без экстравазации (+)
3) перфорацию в анатомическую полость
4) экстравазацию через явную перфорацию
Перфорация I типа по классификации S. Ellis представляет собой ограниченное повреждение стенки коронарной артерии с формированием небольшого экстралюминального кратора или затёка контрастного вещества за пределы истинного просвета. При этом свободной экстравазации, то есть струйного выхода контраста через дефект в перикардиальную полость или окружающие ткани, не определяется. Такой вариант обычно связан с локальным повреждением интимы и медии проводником, баллоном или стентом и нередко остаётся гемодинамически малозначимым.
Ключевой диагностический критерий устанавливается при селективной коронарографии: контраст заполняет ограниченное экстралюминальное пространство, но не формирует свободный выброс за пределы сосуда. Это отличает I тип от II типа, при котором наблюдается миокардиальный или перикардиальный blush — диффузное контрастирование ткани без видимого струйного затёка, и от III типа, характеризующегося явной перфорацией с активной экстравазацией контраста. Поэтому формулировка об экстралюминальном затёке без экстравазации наиболее точно соответствует I типу.
Клинические проявления при I типе могут отсутствовать; однако после коронарного вмешательства необходимы повторная ангиографическая оценка, контроль гемодинамики и эхокардиография для исключения нарастающего перикардиального выпота. При стабильном состоянии обычно применяют наблюдение, коррекцию антикоагулянтной терапии и, при сохранении дефекта, длительную баллонную тампонаду. Прогрессирование затёка, появление перикардиального выпота или нестабильность требуют немедленного перехода к эндоваскулярному гемостазу.
| Тип по S. Ellis | Ангиографический признак | Характер распространения контраста | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|---|
| I | Экстралюминальный кратер или локальный затёк без свободной экстравазации | Ограниченное скопление контраста у стенки сосуда | Часто стабильное состояние; наблюдение, контрольная ангиография, при необходимости баллонная тампонада |
| II | Миокардиальный или перикардиальный blush без струйного выхода контраста | Диффузная инфильтрация окружающей ткани | Выше риск гемоперикарда; требуется тщательный мониторинг и оценка перикарда |
| III | Явный дефект стенки с активной струйной экстравазацией, обычно при дефекте более 1 мм | Свободный выброс контраста за пределы сосуда | Высокий риск тампонады; необходимы немедленные эндоваскулярные меры, включая покрытый стент или эмболизацию |
| IV | Перфорация с сообщением с анатомической полостью | Поступление контраста в полость сердца, крупный сосуд или другую анатомическую структуру | Требует срочной оценки гемодинамики и закрытия дефекта с учётом локализации |
| Отличие от спазма | При спазме имеется сужение просвета без выхода контраста за контуры сосуда | Экстралюминального накопления контраста нет | Диагноз уточняют по реакции на интракоронарный нитрат и по контрольной ангиографии |
| Контроль осложнения | Оценивают повторные ангиограммы, ЭКГ, артериальное давление и эхокардиографию | Ищут увеличение затёка, гемоперикард и признаки тампонады | Даже небольшой исходный дефект может прогрессировать после восстановления давления и действия антитромботических препаратов |
Таким образом, I тип — это ограниченное повреждение стенки с локальным экстралюминальным скоплением контраста, но без свободного выхода из сосуда. Отсутствие струйной экстравазации определяет его отличие от более тяжёлой перфорации III типа. Наиболее опасным поздним осложнением остаётся гемоперикард с развитием тампонады, поэтому клиническое наблюдение необходимо даже при первоначально спокойной ангиографической картине. Решение о вмешательстве принимают по динамике затёка, наличию перикардиального выпота и гемодинамическому статусу пациента.