2) гипоксическая
3) тканевая (+)
4) циркуляторная
При остром отравлении цианидами формируется тканевая, или гистотоксическая, гипоксия: кислород доставляется к органам, но клетки не способны его использовать. Цианиды ингибируют цитохром-c-оксидазу (комплекс IV дыхательной цепи митохондрий), блокируя перенос электронов и окислительное фосфорилирование. В результате прекращается аэробный синтез АТФ, быстро нарастает энергетическая недостаточность клеток, особенно в тканях с высоким потреблением кислорода — головном мозге и миокарде.
Характерным биохимическим последствием является выраженный лактатацидоз вследствие перехода на анаэробный гликолиз. Поскольку экстракция кислорода тканями нарушена, в венозной крови может сохраняться необычно высокое содержание кислорода; однако этот признак непостоянен и не используется изолированно для подтверждения диагноза. Клинически возможны внезапная одышка, тревога, головная боль, судороги, нарушение сознания, артериальная гипотензия, аритмии и быстрое развитие комы.
Диагноз при остром воздействии устанавливают прежде всего клинически, с учетом обстоятельств контакта, внезапности симптомов и тяжёлого лактатацидоза, не ожидая лабораторного определения цианида. Лечение начинают немедленно: обеспечивают проходимость дыхательных путей, оксигенотерапию и поддержание кровообращения, одновременно вводят антидот. Препаратом выбора обычно является гидроксокобаламин, связывающий цианид с образованием цианокобаламина; тиосульфат натрия может применяться как дополнительное средство, а нитриты требуют осторожности из-за риска метгемоглобинемии и усугубления гипоксии.
| Вид гипоксии | Основной механизм | Типичные диагностические признаки | Примеры причин |
|---|---|---|---|
| Гипоксическая | Недостаточное поступление кислорода в кровь или снижение его парциального давления | Снижение сатурации артериальной крови, уменьшение содержания кислорода в артериальной крови | Высотная гипоксия, дыхательная недостаточность, нарушение вентиляции |
| Гемическая | Снижение кислородной ёмкости крови или нарушение связывания кислорода гемоглобином | Анемия, карбоксигемоглобинемия или метгемоглобинемия; сатурация может оцениваться ложно или быть изменена неодинаково | Кровопотеря, угарный газ, окислители |
| Циркуляторная | Недостаточный тканевой кровоток при сохранной способности клеток использовать кислород | Признаки шока, снижение сердечного выброса, холодные конечности, нарушение перфузии | Острая сердечная недостаточность, коллапс, шок |
| Тканевая (гистотоксическая) | Блокада внутриклеточного использования кислорода при сохранной доставке | Тяжёлый лактатацидоз, возможное высокое венозное насыщение кислородом, быстрое поражение ЦНС и миокарда | Цианиды, некоторые ингибиторы тканевого дыхания |
| Субстратная | Нарушение образования энергии из-за дефицита энергетического субстрата | Гипогликемия или иное выраженное нарушение энергетического обмена при отсутствии первичного дефекта доставки кислорода | Тяжёлая гипогликемия, истощение запасов субстратов |
| Смешанная | Одновременное сочетание нескольких механизмов гипоксии | Комбинация нарушений газообмена, перфузии, кислородной ёмкости крови и клеточного дыхания | Пожар в закрытом помещении, тяжёлый шок с ингаляционной интоксикацией |
Ключевым отличием цианидной интоксикации от изолированной дыхательной или гемической гипоксии является сохранение доставки кислорода при блокаде его утилизации митохондриями. Быстрое развитие неврологических и сердечно-сосудистых нарушений в сочетании с выраженным лактатацидозом требует рассматривать отравление как неотложное состояние. Антидот вводят по клиническим показаниям одновременно с интенсивной поддерживающей терапией, не откладывая лечение до получения токсикологического подтверждения.