2) по завершению первичной реакции
3) в начале разгара ОЛБ
4) при развитии агранулоцитоза
Колониестимулирующие факторы (КСФ), прежде всего гранулоцитарный фактор (Г-КСФ: филграстим, пэгфилграстим) и в отдельных случаях гранулоцитарно-макрофагальный фактор, следует назначать сразу после установления диагноза острой лучевой болезни с ожидаемым костномозговым поражением. Они стимулируют сохранившиеся гемопоэтические стволовые и прогениторные клетки, ускоряют восстановление гранулоцитарного ростка, сокращают продолжительность нейтропении и снижают риск тяжелых инфекционных осложнений и геморрагических проявлений.
Ожидание завершения первичной реакции, начала периода разгара или появления агранулоцитоза неоправданно: в это время значительная часть резервных клеток-предшественников уже может быть повреждена, а инфекционные осложнения развиваются на фоне выраженной цитопении. Наиболее эффективна ранняя стимуляция кроветворения в латентном периоде или при первых признаках снижения показателей периферической крови, когда в костном мозге еще сохраняется потенциал регенерации. Назначение КСФ не заменяет интенсивное наблюдение, противоинфекционную терапию, трансфузионную поддержку и оценку показаний к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
| Этап или признак | Гематологическое и клиническое значение | Тактика применения КСФ |
|---|---|---|
| Установление ОЛБ с вероятным костномозговым синдромом | Имеются данные о значимом облучении, симптомы первичной реакции и/или динамика абсолютного числа лимфоцитов, указывающая на повреждение кроветворения | Начать как можно раньше; ранняя терапия используется для профилактики тяжелой нейтропении и ускорения восстановления кроветворения |
| Период первичной реакции | Тошнота, рвота, слабость, лихорадка и диарея отражают системное действие радиации, но еще не характеризуют окончательную глубину аплазии костного мозга | Не следует откладывать назначение до окончания первичной реакции при установленном или высоко вероятном диагнозе |
| Латентный период | Самочувствие может временно улучшаться, несмотря на продолжающееся истощение гемопоэтических клеток-предшественников; цитопения нарастает с задержкой | КСФ особенно важны для реализации остаточного регенераторного потенциала костного мозга; необходим ежедневный контроль общего анализа крови |
| Начальная лейкопения или нейтропения | Снижение абсолютного числа нейтрофилов свидетельствует о формировании костномозгового синдрома и повышает риск бактериальных и грибковых инфекций | Продолжить или начать терапевтическое применение КСФ одновременно с инфекционным контролем и поддерживающим лечением |
| Агранулоцитоз | Крайне выраженная нейтропения, обычно при абсолютном числе нейтрофилов менее 0,5 × 109/л, сопровождается высоким риском фебрильной инфекции и сепсиса | КСФ еще могут применяться, но это уже лечение тяжелого осложнения, а не оптимальная ранняя профилактика; необходимы срочная антибактериальная терапия и изоляционные мероприятия |
| Глубокая аплазия костного мозга | Панцитопения, длительная нейтропения и отсутствие восстановления клеточных ростков могут указывать на массивное поражение костномозгового резерва | Одних КСФ может быть недостаточно; решается вопрос о трансфузионной поддержке, профилактике кровотечений и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток |
| Фаза восстановления | Появление ретикулоцитоза, увеличение числа нейтрофилов и нормализация клеточных ростков свидетельствуют о регенерации кроветворения | Тактика и длительность КСФ определяются динамикой гемограммы и устойчивостью восстановления нейтрофилов |
Таким образом, принцип применения КСФ при костномозговом синдроме ОЛБ — максимально раннее начало после диагностики, а не ожидание критической цитопении. Решение принимают с учетом предполагаемой дозы облучения, динамики абсолютного числа лимфоцитов и нейтрофилов, выраженности клинических проявлений и общего состояния пациента. Чем раньше сохраненные клетки-предшественники получают стимуляцию, тем выше вероятность сокращения периода нейтропении и снижения инфекционной летальности.