2) опиоидов
3) циклодола (+)
4) гашиша
Отмеченный вариант связан с передозировкой циклодола (тригексифенидила) — центрального холиноблокатора. Блокада мускариновых рецепторов в структурах головного мозга нарушает передачу ацетилхолина и вызывает центральный антихолинергический токсидром: острое спутанное сознание, дезориентацию, выраженное психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации, нарушение памяти и последующую амнезию. При тяжелом отравлении возможны судороги, сопор, кома, гипертермия и угнетение дыхания.
Острая токсическая энцефалопатия при интоксикации циклодолом клинически чаще проявляется делирием — острым, флюктуирующим нарушением внимания и сознания с расстройством восприятия и дезорганизацией поведения. Дополнительными признаками антихолинергического отравления являются сухость кожи и слизистых, мидриаз, тахикардия, гипертермия, задержка мочи и снижение кишечной перистальтики. Диагноз устанавливают на основании внезапного развития неврологических и психических нарушений после приема препарата, характерного токсидрома и исключения гипогликемии, черепно-мозговой травмы, инсульта, инфекции и других интоксикаций.
При передозировке опиоидов ведущими признаками обычно являются угнетение сознания, миоз и брадипноэ; энцефалопатия в этих случаях часто обусловлена гипоксией и развивается вторично. Эфедрон преимущественно вызывает симпатомиметическое возбуждение, психоз, гипертермию и судороги, а гашиш — тревогу, панические реакции или транзиторные психотические симптомы. Поэтому именно циклодол наиболее характерно связан с острым токсическим делирием антихолинергического типа.
| Интоксикация | Ведущий механизм | Типичные проявления | Дифференциально-диагностические признаки | Основные неотложные мероприятия |
|---|---|---|---|---|
| Циклодол | Центральная и периферическая блокада мускариновых рецепторов | Делирий, галлюцинации, возбуждение, амнезия, мидриаз, сухость кожи, тахикардия, задержка мочи | Сочетание острого нарушения внимания и сознания с выраженным антихолинергическим синдромом | Контроль дыхательных путей и температуры, бензодиазепины при возбуждении или судорогах, токсикологическая консультация; физостигмин — только в строго отобранных случаях |
| Опиоиды | Активация μ-опиоидных рецепторов с угнетением дыхательного центра | Сонливость или кома, миоз, брадипноэ, гипоксемия, гипотензия | Определяющим признаком является угнетение дыхания; поражение мозга может быть гипоксическим | Обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляционная поддержка, титрованное введение налоксона |
| Эфедрон и другие стимуляторы | Избыточная активация дофаминергической, норадренергической и серотонинергической систем | Психомоторное возбуждение, параноидный психоз, тахикардия, гипертензия, гипертермия, судороги | Преобладает симпатомиметический токсидром: потливость и гиперактивность вегетативной нервной системы, а не сухость и задержка мочи | Седация бензодиазепинами, охлаждение, коррекция гипертермии и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы |
| Гашиш и каннабиноиды | Стимуляция CB1-рецепторов центральной нервной системы | Эйфория, тревога, нарушение координации, изменение восприятия, иногда острый психоз | Обычно отсутствует полноценный антихолинергический комплекс; тяжелая энцефалопатия встречается значительно реже | Спокойная обстановка, наблюдение, симптоматическая помощь; при выраженном возбуждении — бензодиазепины |
| Антихолинергический делирий | Функциональная недостаточность холинергической передачи в головном мозге | Нарушение внимания, дезориентация, зрительные галлюцинации, флюктуация сознания, нарушение кратковременной памяти | Диагностически значимо острое начало и сочетание психических, неврологических и периферических вегетативных признаков | Поддерживающая терапия, устранение провоцирующего вещества, мониторинг ЭКГ, электролитов, температуры и газообмена |
| Тяжелое течение токсической энцефалопатии | Нарастающая дисфункция нейронов, судорожная активность, гипоксия и метаболические нарушения | Судороги, сопор, кома, гипертермия, рабдомиолиз, дыхательная недостаточность | Требует исключения гипогликемии, инсульта, менингоэнцефалита, травмы и сочетанного отравления | Интенсивная терапия, защита дыхательных путей, лечение судорог и гипертермии, коррекция метаболических нарушений |
Основу лечения циклодоловой интоксикации составляет поддержание жизненно важных функций и непрерывный мониторинг состояния пациента. Промывание желудка и активированный уголь рассматриваются только в ранние сроки и при надежно защищенных дыхательных путях. Ингибитор ацетилхолинэстеразы физостигмин может уменьшить антихолинергический делирий, однако применяется ограниченно из-за риска брадикардии, судорог и нарушений проводимости. Антихолинергический синдром следует отличать от серотонинового и симпатомиметического токсидромов, поскольку тактика медикаментозной коррекции и профиль осложнений различаются.