2) повышение перистальтики пищеварительного тракта
3) миоз (+)
4) инъецированность склер
Миоз является типичным клиническим признаком острой опиоидной интоксикации и входит в классическую триаду опиоидного токсидрома наряду с угнетением сознания и дыхания. Он обусловлен стимуляцией μ-опиоидных рецепторов, активирующей парасимпатические влияния через ядро Эдингера—Вестфаля и сфинктер зрачка. Зрачки обычно резко сужены, реакция на свет может сохраняться, однако при тяжелой гипоксии миоз способен сменяться расширением зрачков, поэтому его отсутствие не исключает отравление.
Диагноз устанавливают по совокупности данных: указанию на употребление опиоидов, сонливости или сопору, замедлению и поверхностности дыхания, снижению частоты сердечных сокращений, гипотонии и снижению кишечной моторики. Покраснение кожи и инъецированность склер не относятся к специфическим признакам опиоидной интоксикации и могут наблюдаться при других состояниях или сопутствующем употреблении веществ. Повышение перистальтики, напротив, нехарактерно: активация опиоидных рецепторов в кишечнике вызывает спазм сфинктеров, замедление транзита и запор.
Наиболее опасным проявлением является угнетение дыхательного центра продолговатого мозга, поскольку оно может быстро привести к гипоксии и смерти. При подозрении на интоксикацию приоритет имеют оценка проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения, обеспечение вентиляции и введение налоксона — конкурентного антагониста опиоидных рецепторов. Токсикологическое исследование подтверждает факт употребления, но не должно задерживать неотложную помощь.
| Признак | Механизм | Диагностическое значение | Особенности дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Миоз | Парасимпатическая стимуляция сфинктера зрачка через опиоидные рецепторы | Характерный признак опиоидного токсидрома, особенно в сочетании с угнетением дыхания | При тяжелой гипоксии возможна смена миоза на мидриаз |
| Угнетение сознания | Подавление активности центральной нервной системы | Проявляется сонливостью, оглушением, сопором или комой | Требует дифференциации с черепно-мозговой травмой, гипогликемией и интоксикацией седативными препаратами |
| Угнетение дыхания | Снижение чувствительности дыхательного центра к углекислому газу | Ключевой критерий тяжести и основная непосредственная причина летального исхода | Оценивают частоту, глубину дыхания, сатурацию и газовый состав крови |
| Снижение моторики кишечника | Активация периферических μ-рецепторов в энтеральной нервной системе | Поддерживает диагноз опиоидного воздействия | Противоположно повышению перистальтики, характерному для холинергических состояний |
| Покраснение кожи, зуд | Вазодилатация и высвобождение гистамина, чаще при отдельных опиоидах | Возможные, но неспецифические сопутствующие проявления | Не заменяют оценку дыхания и уровня сознания |
| Инъецированность склер | Расширение сосудов конъюнктивы различного происхождения | Не является диагностическим критерием опиоидной интоксикации | Чаще рассматривается при употреблении каннабиноидов, раздражении глаз и других состояниях |
| Ответ на налоксон | Конкурентное блокирование μ-, κ- и δ-опиоидных рецепторов | Быстрое улучшение дыхания поддерживает опиоидную природу угнетения | Отсутствие эффекта не исключает смешанную интоксикацию или необратимое гипоксическое поражение |
Миоз особенно информативен при одновременном урежении дыхания и снижении уровня сознания. При смешанном употреблении психоактивных веществ клиническая картина может быть атипичной, включая возбуждение или расширение зрачков. Приоритетным лечебным мероприятием остается восстановление вентиляции, а титрование налоксона проводят до появления адекватного самостоятельного дыхания, избегая резкого провоцирования абстинентного синдрома.