2) усвоение будущим пациентом дезадаптивных поведенческих паттернов в виде систематического злоупотребления каким-либо ПАВ
3) пагубное влияние на будущего больного микросоциального окружения, способствующего регулярному злоупотреблению ПАВ
4) наличие у будущего пациента дурных черт характера – слабоволия, склонности к потворству своим пагубным страстям, лени и т.п.
Концепция самолечения рассматривает формирование зависимости как попытку человека уменьшить выраженность уже существующих психопатологических проявлений с помощью психоактивного вещества (ПАВ). Наиболее часто такими проявлениями становятся депрессивный или тревожный аффект, дисфория, посттравматические переживания, бессонница, внутреннее напряжение; реже употребление направлено на субъективное облегчение отдельных психотических или соматоформных симптомов. Следовательно, ключевым в данной модели является наличие расстройства или болезненного состояния, предшествующего регулярному употреблению, а не только доступность вещества или особенности характера.
Первоначальное облегчение закрепляет употребление посредством отрицательного подкрепления: ПАВ временно уменьшает психический дискомфорт, после чего потребность в повторном приёме возрастает. Постепенно формируются толерантность, патологическое влечение, употребление вопреки вредным последствиям и абстинентные проявления; возникающее ухудшение состояния дополнительно стимулирует дальнейшее употребление. Поэтому самолечение объясняет механизм перехода от эпизодического приёма к синдрому зависимости, но само по себе не заменяет диагностических критериев расстройства, вызванного употреблением ПАВ.
Влияние микросоциальной среды и усвоение дезадаптивных моделей поведения относятся к социально-психологическим факторам риска и могут поддерживать зависимость, однако не составляют сущность концепции самолечения. Представление о слабоволии или дурных чертах характера является стигматизирующим и не соответствует биопсихосоциальной модели зависимости. В клинической практике важно установить временную связь психических симптомов с употреблением и оценить, сохраняются ли они в период устойчивой трезвости.
| Клинический компонент | Механизм связи с употреблением ПАВ | Диагностически значимые признаки | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Депрессивные расстройства и дисфория | Попытка временно уменьшить тоску, ангедонию, чувство внутренней пустоты | Эпизоды сниженного настроения и утраты интересов до начала регулярного употребления | Требуется оценка самостоятельного депрессивного расстройства и суицидального риска |
| Тревожные расстройства и хроническое напряжение | Использование ПАВ для снижения тревоги, страха, раздражительности и соматических проявлений тревоги | Повторное употребление в ситуациях тревоги; усиление тревожности при отмене | Необходимо различать исходную тревогу и тревожное состояние, индуцированное интоксикацией или абстиненцией |
| Посттравматические и стрессовые симптомы | Избегание травматических воспоминаний, эмоционального напряжения и нарушений сна | Флэшбэки, гипервигильность, кошмарные сновидения или избегание, возникшие независимо от интоксикации | Показано интегрированное лечение зависимости и посттравматического расстройства |
| Отрицательное подкрепление | Повторный приём устраняет неприятное состояние, в том числе симптомы абстиненции | Употребление для нормализации состояния , а не только для получения удовольствия | Поддерживает патологическое влечение и способствует хронизации зависимости |
| Социальное научение и микросреда | Формирование привычки через подражание, доступность ПАВ и одобрение употребления группой | Начало употребления в окружении потребителей, наличие устойчивых ситуационных триггеров | Является фактором риска и мишенью профилактики, но не определяет содержание гипотезы самолечения |
| Личностные особенности | Импульсивность, поиск новизны, низкая стрессоустойчивость могут повышать вероятность употребления | Особенности выявляются до зависимости, но не являются доказательством её причины | Следует избегать моральной оценки и проводить клиническую диагностику, а не приписывать зависимость слабой воле |
| Первичное или индуцированное психическое расстройство | Психические симптомы могут быть причиной употребления либо следствием интоксикации, абстиненции или токсического воздействия | Учитываются начало симптомов, их длительность после отмены, дозозависимость и анамнез трезвости | От правильной дифференциации зависят диагноз, прогноз и выбор психофармакотерапии |
При сборе анамнеза уточняют, какие симптомы пациент стремится облегчить, какое вещество и в какой дозе он выбирает, как быстро наступает эффект и что происходит при отмене. Психопатологические проявления, сохраняющиеся вне интоксикации и абстиненции, требуют самостоятельной диагностики и лечения. Оптимальная тактика обычно включает одновременное воздействие на зависимость и коморбидное психическое расстройство, поскольку устранение только одного из компонентов повышает риск рецидива.