2) амфетамином
3) каннабиноидами
4) опиоидами (+)
Миоз является типичным нейровегетативным проявлением интоксикации опиоидами. Активация μ-опиоидных рецепторов усиливает парасимпатическое влияние на сфинктер зрачка через структуры глазодвигательного комплекса, одновременно снижая симпатическую стимуляцию дилататора зрачка. В результате формируются узкие, иногда точечные зрачки, обычно с сохранённой или замедленной реакцией на свет.
Наиболее характерное сочетание при острой opioidной интоксикации включает угнетение сознания, миоз и угнетение дыхания. Миоз поддерживает клиническую гипотезу, но сам по себе не является достаточным диагностическим критерием: оценка должна включать частоту и эффективность дыхания, уровень сознания, сатурацию и данные о возможном употреблении вещества. При тяжёлой гипоксии, сочетанной интоксикации или поражении моста ствола мозга зрачковая реакция может быть атипичной, поэтому отсутствие выраженного миоза не исключает опасную передозировку.
Для стимуляторов центральной нервной системы, прежде всего кокаина и амфетаминов, более характерен мидриаз вследствие усиления норадренергической и дофаминергической активности. Каннабиноиды обычно вызывают умеренную гиперемию конъюнктив, сухость во рту и тахикардию, а изменения диаметра зрачков непостоянны. Таким образом, сочетание выраженного миоза с седацией и брадипноэ имеет высокую клиническую значимость именно как признак опиоидного токсидрома.
| Токсидром или состояние | Зрачки | Сознание и дыхание | Дополнительные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Опиоидная интоксикация | Миоз, иногда точечные зрачки | Седация, угнетение сознания, брадипноэ или апноэ | Гипотония, брадикардия, снижение кишечной моторики | Типичный токсидром; при угнетении дыхания требуется немедленная поддержка вентиляции и введение налоксона по показаниям |
| Интоксикация кокаином | Мидриаз | Возбуждение, бессонница, обычно сохранённое или повышенное дыхание | Тахикардия, гипертензия, потливость, тревога, судороги | Стимуляторный токсидром; необходимо исключать аритмию, гипертермию и острый коронарный синдром |
| Интоксикация амфетаминами | Мидриаз | Психомоторное возбуждение, бессонница, иногда делирий | Тахикардия, гипертензия, гипертермия, стереотипии | Стимуляторный токсидром с риском судорог, гипертермии и острого психоза |
| Интоксикация каннабиноидами | Неспецифические, чаще умеренные изменения | Сонливость или тревога, дыхание обычно существенно не угнетено | Гиперемия конъюнктив, сухость во рту, тахикардия, нарушение координации | Изолированный миоз нехарактерен и требует поиска другой причины или сочетанной интоксикации |
| Отравление органофосфатами | Выраженный миоз | Бронхорея, бронхоспазм, дыхательная недостаточность | Слюнотечение, потливость, рвота, диарея, фасцикуляции | Дифференциальный диагноз миоза; характерен холинергический синдром, а не изолированное угнетение ЦНС |
| Поражение моста мозга | Фиксированный или резко суженный зрачок | Кома, очаговая неврологическая симптоматика, патологическое дыхание | Нарушение двигательных реакций, возможны стволовые рефлексы | Неотложное неврологическое состояние; клиническая картина не должна автоматически трактоваться как передозировка |
При подозрении на опиоидную передозировку приоритетом является обеспечение проходимости дыхательных путей, оценка вентиляции и поддержка дыхания. Налоксон является конкурентным антагонистом опиоидных рецепторов и применяется при угнетении дыхания с титрацией эффекта до восстановления адекватной вентиляции, а не обязательно полного пробуждения. После его введения необходим мониторинг, поскольку длительность действия некоторых опиоидов превышает действие антидота. Миоз обычно регрессирует по мере устранения опиоидного эффекта, однако клиническое решение не должно основываться только на диаметре зрачков.