2) амфетамина
3) кокаина (+)
4) синтетических катинонов
Описанный комплекс осложнений характерен для тяжёлой острой интоксикации кокаином. Кокаин блокирует обратный захват норадреналина, дофамина и серотонина, вызывая выраженную симпатическую активацию: тахикардию, артериальную гипертензию, гипертермию и спазм коронарных артерий. Одновременно усиливаются агрегация тромбоцитов, повреждение эндотелия и потребность миокарда в кислороде, поэтому возможны коронарный тромбоз, острая ишемия и инфаркт миокарда даже у лиц без предшествующей атеросклеротической болезни.
Рабдомиолиз при кокаиновой интоксикации развивается вследствие гипертермии, судорог, психомоторного возбуждения, ишемии мышц и длительной компрессии тканей. Высвобождение миоглобина, гиперкалиемия, метаболический ацидоз и гиповолемия способствуют острому повреждению почек. При массивном некрозе тканей и системном эндотелиальном повреждении активируется тканевой фактор, что может привести к диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания.
Диагноз основывается на сочетании симпатомиметического токсидрома с объективными признаками поражения мышц, почек, системы гемостаза и сердца. Наиболее информативны значительное повышение креатинкиназы, миоглобинурия, динамика креатинина и калия, изменения электрокардиограммы и тропонина, а также признаки коагулопатии потребления. Амфетамин, синтетические катиноны и синтетические каннабиноиды также могут вызывать гипертермию и рабдомиолиз, однако сочетание выраженного коронарного вазоспазма, тромбоза и инфаркта особенно типично для кокаина.
| Компонент токсического синдрома | Механизм или клинический признак | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Симпатическая активация | Тахикардия, гипертензия, возбуждение, гипертермия, мидриаз, потливость | Поддерживает диагноз острой интоксикации психостимулятором; требует непрерывного мониторинга |
| Коронарный вазоспазм и тромбоз | α-адренергическая вазоконстрикция, активация тромбоцитов, повреждение эндотелия, повышение потребности миокарда в кислороде | Боль в груди, ишемические изменения ЭКГ, динамическое повышение тропонина; возможен инфаркт без выраженного атеросклероза |
| Рабдомиолиз | Некроз мышечных волокон при гипертермии, судорогах, ишемии и длительном возбуждении | Креатинкиназа обычно более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы; возможны миоглобинурия и тёмная моча |
| Острое повреждение почек | Нефротоксичность миоглобина, гиповолемия, ацидоз и гиперкалиемия | Рост креатинина, олигурия, гиперкалиемия; наличие гем-положительной мочи при небольшом количестве эритроцитов указывает на миоглобинурию |
| Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия | Системная активация свертывания с образованием микротромбов и последующим потреблением тромбоцитов и факторов свертывания | Тромбоцитопения, удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена, высокий D-димер; возможны одновременно тромбозы и кровотечения |
| Подтверждение экспозиции | Выявление кокаина или его метаболита бензоилэкгонина в биологическом материале | Поддерживает факт употребления, но не заменяет клиническую оценку и не определяет тяжесть органных осложнений |
| Дифференциация с другими стимуляторами | Амфетамины и синтетические катиноны чаще вызывают сходный гиперадренергический синдром; синтетические каннабиноиды — вариабельные психические и неврологические реакции | Рабдомиолиз возможен при всех перечисленных веществах, но коронарный вазоспазм с острым тромбозом и инфарктом наиболее характерен для кокаиновой интоксикации |
Пациент нуждается в неотложной госпитализации, контроле дыхания, температуры, электролитов, КФК, функции почек, ЭКГ и тропонина. Основой лечения гиперадренергического состояния являются бензодиазепины, активное охлаждение и раннее введение изотонических кристаллоидов при рабдомиолизе. При остром коронарном синдроме применяют нитраты и стандартную стратегию лечения с оценкой необходимости экстренной коронарографии и чрескожного вмешательства. Коррекция ДВС-синдрома направлена прежде всего на устранение токсической причины, а компоненты крови назначают при клинически значимом кровотечении или перед инвазивными процедурами.