2) мидриаз
3) эйфория
4) инверсия сна (+)
Инверсия цикла сон–бодрствование — характерное раннее нейропсихическое проявление печёночной энцефалопатии. Пациент становится сонливым днём и испытывает трудности с засыпанием или бодрствует ночью. В классификации West Haven нарушение ритма сна относят преимущественно к I степени энцефалопатии, то есть к начальным клиническим проявлениям; при этом полная инверсия встречается не у всех больных.
При алкогольной зависимости печёночная энцефалопатия обычно развивается как осложнение декомпенсированного алкоголь-ассоциированного цирроза. Снижение детоксикационной функции печени и портосистемное шунтирование приводят к поступлению аммиака и других нейротоксических веществ в системный кровоток. Накопление глутамина в астроцитах, нейровоспаление и нарушения нейротрансмиссии изменяют работу корково-подкорковых структур и циркадных систем, что проявляется расстройствами внимания, поведения и сна.
Артериальная гипотензия не является специфическим признаком печёночной энцефалопатии и чаще отражает кровопотерю, сепсис, обезвоживание или тяжёлую гемодинамическую декомпенсацию. Мидриаз требует исключения интоксикации, действия лекарственных средств или неврологического поражения, а эйфория может наблюдаться при алкогольном опьянении, маниакальном состоянии и органических психических расстройствах. Диагноз печёночной энцефалопатии устанавливают клинически после исключения других причин нарушения сознания и поведения.
| Степень по West Haven | Состояние сознания и когнитивные признаки | Характерные клинические проявления |
|---|---|---|
| Минимальная | Явных нарушений при обычном осмотре нет | Снижение внимания, психомоторной скорости и исполнительных функций выявляется психометрическими или нейрофизиологическими методами |
| I степень | Незначительное снижение осознанности, укорочение концентрации внимания | Нарушение ритма сна, раздражительность или апатия, затруднение счёта, лёгкие изменения поведения |
| II степень | Летаргия, апатия, начальная дезориентация во времени | Неадекватное поведение, выраженное снижение счётных операций, дизартрия, астериксис |
| III степень | Сомнолентность или сопор с сохранённой реакцией на обращение | Грубая дезориентация, спутанность мышления, бессвязная речь, выполнение только простых команд |
| IV степень | Кома | Отсутствие целенаправленной реакции на речевые и болевые раздражители |
| Практическое разделение | Скрытая форма: минимальная энцефалопатия и I степень; явная форма: II–IV степени | Явная энцефалопатия сопровождается клинически заметной дезориентацией, нарушением сознания или моторными симптомами |
Нарушение сна имеет диагностическое значение только в сочетании с признаками заболевания печени и другими когнитивными или неврологическими изменениями. У пациента необходимо исключить алкогольную интоксикацию или абстиненцию, гипогликемию, электролитные нарушения, инфекцию, внутричерепную патологию и действие седативных препаратов. Концентрация аммиака может поддерживать диагноз, но сама по себе не определяет наличие и тяжесть энцефалопатии. Выявление ранней инверсии сна важно для своевременного поиска провоцирующих факторов, включая желудочно-кишечное кровотечение, запор, инфекцию, дегидратацию и нарушения электролитного баланса.