2) никетамид
3) налоксон (+)
4) кофеин-бензоат натрия
Налоксон является конкурентным антагонистом опиоидных рецепторов, преимущественно μ-рецепторов, активация которых вызывает угнетение дыхательного центра, снижение чувствительности к углекислому газу, брадикардию, миоз и угнетение сознания. При острой интоксикации с гиповентиляцией препарат быстро вытесняет опиоид из рецепторов и восстанавливает самостоятельное дыхание, что делает его средством специфической неотложной терапии.
Решение о введении налоксона основывается прежде всего на клинических признаках токсидрома и наличии неадекватного дыхания, а не на ожидании лабораторного подтверждения. Одновременно проводят оценку и поддержание проходимости дыхательных путей, подачу кислорода и при необходимости вспомогательную вентиляцию. Налоксон титруют до восстановления достаточной вентиляции, поскольку резкое полное устранение опиоидного эффекта может спровоцировать острый абстинентный синдром, возбуждение, рвоту и аспирацию.
Продолжительность действия налоксона нередко меньше, чем у метадона, бупренорфина и некоторых пролонгированных опиоидов, поэтому после первоначального улучшения необходимы наблюдение, повторное введение или инфузия препарата по показаниям. Адреналин не устраняет блокаду дыхательного центра, а никетамид и кофеин-бензоат натрия не обладают доказанным специфическим антидотным действием и не заменяют вентиляционную поддержку.
| Клиническая ситуация | Типичные признаки | Приоритетная тактика |
|---|---|---|
| Острая опиоидная интоксикация | Угнетение сознания, редкое поверхностное дыхание, миоз, снижение сатурации, возможная брадикардия | Обеспечение дыхательных путей и вентиляции; титрованное введение налоксона |
| Недостаточная эффективность первой дозы налоксона | Сохраняется гиповентиляция или дыхание вновь угнетается после кратковременного улучшения | Повторное введение, непрерывное наблюдение; при длительно действующих опиоидах возможна инфузия |
| Передозировка бензодиазепинов | Седация, атаксия, дизартрия; выраженное угнетение дыхания чаще при сочетании с опиоидами или алкоголем | Поддержка дыхания; флумазенил применяется ограниченно из-за риска судорог и синдрома отмены |
| Гипогликемическая кома | Потливость, тремор, тахикардия, спутанность сознания, низкий уровень глюкозы крови | Немедленное измерение гликемии и коррекция гипогликемии; налоксон неэффективен |
| Отравление органофосфатами | Миоз в сочетании с гиперсаливацией, бронхореей, бронхоспазмом, рвотой, фасцикуляциями | Деконтаминация, респираторная поддержка, атропин и реактиватор холинэстеразы по показаниям |
| Токсическая кома неясного происхождения | Нарушение сознания и дыхания без надежного анамнеза; возможны смешанные интоксикации | Алгоритм ABC, контроль глюкозы и газов крови, симптоматическая терапия; пробное введение налоксона при подозрении на опиоиды |
Отсутствие миоза не исключает опиоидную интоксикацию, особенно при сочетании веществ или гипоксии. Критерием эффективности налоксона служит улучшение вентиляции и газообмена, а не обязательное полное восстановление сознания. При сохраняющейся дыхательной недостаточности антидотная терапия не должна задерживать интубацию и искусственную вентиляцию легких. После стабилизации требуется поиск осложнений, включая аспирацию, отек легких и травмы.