2) кардиоспазм
3) пульсионный дивертикул (+)
4) ахалазия пищевода
Пульсионный дивертикул пищевода — это приобретённое выпячивание слизистой и подслизистой оболочек через дефект мышечного слоя, возникающее вследствие локального повышения внутрипросветного давления. Обычно он формируется на фоне дискоординации перистальтики, ахалазии или спастических состояний пищевода. В полости дивертикула задерживаются пища и слюна, что приводит к дисфагии, регургитации, неприятному запаху изо рта, кашлю и эпизодам аспирации.
Оперативное лечение необходимо для устранения не только мешковидного образования, но и механизма его формирования. Консервативные методы не ликвидируют сформировавшуюся полость и градиент давления, а длительный застой повышает риск дивертикулита, изъязвления, кровотечения, перфорации и аспирационной пневмонии. В зависимости от локализации применяют дивертикулэктомию или эндоскопическую септотомию в сочетании с миотомией, направленной на устранение функциональной обструкции.
Основной метод диагностики — рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым или бариевым контрастом: выявляются мешковидное выпячивание и задержка контраста в его полости. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет оценить слизистую, удалить остатки пищи и исключить опухолевое поражение, а манометрия уточняет сопутствующее нарушение моторики и помогает выбрать объём миотомии. В отличие от дивертикула, рефлюкс-эзофагит обычно начинают лечить медикаментозно, а при ахалазии или кардиоспазме возможны поэтапные эндоскопические и хирургические методы.
| Состояние | Патогенез | Характерные признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Пульсионный дивертикул | Повышение внутрипросветного давления и пролабирование слизистой через слабое место мышечной стенки | Мешковидное выпячивание с задержкой контраста и пищевых масс | Оперативное или эндоскопическое устранение дивертикула с коррекцией обструкции и миотомией |
| Дивертикул Ценкера | Пролабирование через зону Киллиана—Лаймера при дисфункции верхнего пищеводного сфинктера | Дисфагия, регургитация непереваренной пищи, кашель, аспирация | Эндоскопическая септотомия или открытая дивертикулэктомия с крикофарингеальной миотомией |
| Эпифренальный пульсионный дивертикул | Нарушение моторики дистального отдела пищевода, часто при ахалазии или спазме | Дисфагия, боль за грудиной, регургитация; на контрастных снимках — выпячивание над диафрагмой | Дивертикулэктомия или дивертикулопексия в сочетании с длинной миотомией, иногда с антирефлюксной процедурой |
| Тракционный дивертикул | Рубцовое втяжение стенки пищевода извне, чаще после воспаления средостения | Треугольное или конусовидное выпячивание, нередко без выраженной задержки содержимого | При небольших бессимптомных формах возможно наблюдение; операция — при осложнениях и выраженной симптоматике |
| Ахалазия пищевода | Нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие эффективной перистальтики | Расширение пищевода, сужение в зоне кардии по типу птичьего клюва , подтверждение манометрией | Пневматическая дилатация, пероральная эндоскопическая миотомия или хирургическая миотомия по показаниям |
| Рефлюкс-эзофагит | Заброс желудочного содержимого в пищевод вследствие недостаточности антирефлюксного барьера | Изжога, регургитация, эндоскопические признаки воспаления; при необходимости — pH-импедансометрия | Ингибиторы протонной помпы и коррекция образа жизни; операция только при осложнённом или рефрактерном течении |
Таким образом, принципиальным признаком пульсионного дивертикула является сочетание анатомического дефекта стенки с нарушением пассажа по пищеводу. Радикальное лечение должно ликвидировать полость и устранить функциональную причину повышенного давления. Выбор между открытой и эндоскопической методикой зависит от размера и уровня дивертикула, состояния пищевода и характера моторного расстройства. Именно необходимость такого комплексного устранения лежит в основе правильного ответа.