2) галантамин (+)
3) бемегрид
4) флумазенил
Галлюциногены с холинолитическим действием (например, содержащие атропиноподобные алкалоиды) блокируют центральные и периферические мускариновые рецепторы. Формируется антихолинергический токсидром: острое нарушение внимания и сознания с дезориентацией, зрительными галлюцинациями, психомоторным возбуждением, расширением зрачков, сухостью кожи и слизистых, тахикардией, задержкой мочи и гипертермией. Делирий характеризуется острым началом, флюктуирующим течением и нарушением способности направлять и удерживать внимание.
Галантамин является обратимым ингибитором ацетилхолинэстеразы и проникает через гематоэнцефалический барьер. Повышение концентрации ацетилхолина в центральной нервной системе частично компенсирует функциональную мускариновую блокаду, благодаря чему уменьшаются делириозные проявления и восстанавливается ориентировка. Дополнительное влияние галантамина на никотиновые холинорецепторы также способствует нормализации холинергической передачи.
Налоксон эффективен при передозировке опиоидов, флумазенил — при избытке бензодиазепинов, поэтому при антихолинергическом делирии эти препараты патогенетически не показаны. Бемегрид не устраняет мускариновую блокаду и может провоцировать судороги и усиление возбуждения. Применение галантамина требует мониторинга сознания, дыхания, температуры и ЭКГ; до введения необходимо исключить смешанное отравление, выраженные нарушения проводимости и состояния, при которых усиление холинергической передачи опасно.
| Состояние или токсидром | Основные клинические признаки | Патогенетическая мишень | Рациональная тактика |
|---|---|---|---|
| Антихолинергический делирий | Дезориентация, невнимательность, зрительные галлюцинации, мидриаз, сухая кожа, тахикардия, задержка мочи | Блокада центральных и периферических мускариновых рецепторов | Поддерживающая терапия, охлаждение и мониторинг; при показаниях — галантамин как центральный ингибитор ацетилхолинэстеразы |
| Опиоидная интоксикация | Миоз, угнетение сознания, редкое поверхностное дыхание, цианоз | Активация μ-опиоидных рецепторов | Налоксон с обеспечением проходимости дыхательных путей и контролем дыхания |
| Интоксикация бензодиазепинами | Сонливость, атаксия, дизартрия, угнетение сознания; особенно выражено при сочетании с алкоголем или опиоидами | Усиление ГАМК-ергического торможения через бензодиазепиновый участок ГАМКA-рецептора | Поддерживающая терапия; флумазенил только в строго отобранных случаях из-за риска судорог и синдрома отмены |
| Барбитуратная интоксикация | Глубокое угнетение ЦНС, гиповентиляция, гипотензия, гипотермия | Пролонгированное усиление ГАМК-ергического торможения | Интенсивная поддержка дыхания и гемодинамики; бемегрид не является безопасным антидотом |
| Холинергический токсидром | Миоз, слюнотечение, слезотечение, бронхорея, рвота, диарея, фасцикуляции, брадикардия | Избыточная стимуляция мускариновых и никотиновых рецепторов | Атропин и, при определённых фосфорорганических соединениях, реактиватор холинэстеразы; галантамин противопоказан |
| Критерии делирия | Острое начало, нарушение внимания, изменённый уровень сознания, дезорганизованное мышление, флюктуации симптомов | Острое токсическое нарушение работы нейронных сетей внимания и сознания | Устранение токсического фактора, спокойная обстановка, коррекция гипоксии, гипертермии и метаболических нарушений |
| Признаки возможного риска антихолинергического антидота | Расширение QRS или QT, AV-блокада, выраженная брадикардия, судороги, подозрение на смешанное отравление | Опасность усиления аритмии, судорожной готовности или токсичности сопутствующего препарата | Предварительная ЭКГ, токсикологическая оценка и введение только под непрерывным наблюдением |
Основой лечения остаются обеспечение безопасности пациента, контроль дыхания и кровообращения, коррекция гипертермии и устранение факторов, усиливающих делирий. При выраженном возбуждении или судорогах применяют бензодиазепины, однако они не заменяют антидотную коррекцию холинолитического синдрома. Галантамин следует рассматривать как средство патогенетического воздействия при подтверждённом антихолинергическом делирии, а не как универсальный препарат при любой острой психотической симптоматике.