2) опиоидного ненаркотического анальгетика (трамадола) и нестероидного противовоспалительного средства (+)
3) снотворных средств
4) налоксона вместе с наркотическими анальгетиками
Болевой синдром при отмене опиоидов обусловлен нейроадаптацией центральной нервной системы: после прекращения стимуляции μ-опиоидных рецепторов повышается активность норадренергических структур, в том числе голубого пятна, и усиливается ноцицептивная чувствительность. Поэтому типичны диффузные миалгии, артралгии, боли в спине и мышечные спазмы, а также абдоминальные боли. Обезболивание в данном случае является частью симптоматической терапии синдрома отмены и не должно поддерживать опиоидную зависимость.
Нестероидные противовоспалительные средства уменьшают синтез простагландинов и воздействуют на периферический компонент боли. Трамадол оказывает центральное анальгезирующее действие за счёт слабого агонизма μ-рецепторов и торможения обратного захвата серотонина и норадреналина; в отечественной учебной классификации его традиционно относят к опиоидным ненаркотическим анальгетикам. Их сочетание позволяет контролировать болевые проявления без назначения сильных наркотических анальгетиков, однако трамадол должен применяться ограниченно и с учётом риска зависимости, судорог и серотонинового синдрома.
Полные агонисты опиоидных рецепторов могут временно купировать абстинентные проявления, но поддерживают патологическую зависимость, повышают риск рецидива и передозировки, особенно после снижения толерантности. Налоксон, являясь антагонистом опиоидных рецепторов, не обезболивает и способен резко усилить или спровоцировать синдром отмены. Снотворные средства также не устраняют механизм боли и опасны дополнительным угнетением центральной нервной системы.
| Подход | Основной механизм | Место в терапии боли при отмене опиоидов | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Нестероидные противовоспалительные средства | Снижение синтеза простагландинов и периферической сенситизации ноцицепторов | Базовая симптоматическая терапия миалгий, артралгий и воспалительного компонента боли | Риск гастропатии, кровотечений, нефротоксичности; учитываются противопоказания |
| Трамадол | Слабый агонизм μ-рецепторов, торможение обратного захвата серотонина и норадреналина | Кратковременное дополнительное центральное обезболивание по утверждённому протоколу | Риск зависимости, судорог и серотонинового синдрома; осторожность при сочетании с антидепрессантами |
| Сильные наркотические анальгетики — полные агонисты | Выраженная стимуляция μ-опиоидных рецепторов | Обычно не применяются для обычного купирования боли при абстиненции | Поддержание зависимости, угнетение дыхания, рецидив употребления и передозировка |
| Налоксон | Конкурентная блокада опиоидных рецепторов | Используется при передозировке опиоидами, а не для лечения боли или абстиненции | Может вызвать острый спровоцированный синдром отмены и усиление болевых ощущений |
| Снотворные и седативные средства | Угнетение активности центральной нервной системы | Не являются средствами патогенетического или анальгезирующего лечения | Суммирование седации, нарушение дыхания, риск лекарственной зависимости |
| Агонисты α2-адренорецепторов | Снижение норадренергической гиперактивности при отмене опиоидов | Могут уменьшать общий вегетативный и болевой дискомфорт в составе комплексной терапии | Гипотензия, брадикардия, сонливость; необходим контроль гемодинамики |
Перед назначением анальгетиков необходимо исключить соматическую причину интенсивной или локализованной боли, не связанную с абстиненцией. Тактика должна учитывать выраженность синдрома отмены, сопутствующие заболевания и риск лекарственных взаимодействий. При расстройстве, связанном с употреблением опиоидов, обезболивание дополняют лечением самой зависимости и наблюдением за состоянием пациента. Усиление боли, появление неврологического дефицита, лихорадки или признаков острой хирургической патологии требует неотложной диагностики.