2) нарушение аппетита
3) нарастание болевых ощущений (+)
4) булимия
При хроническом алгическом синдроме ослабление действия опиоидного анальгетика приводит к снижению его концентрации ниже терапевтического уровня и возобновлению либо усилению боли. Такое состояние называют недостаточностью обезболивания к концу междозового интервала (end-of-dose failure ); оно может проявляться как усиление исходной боли и присоединение диффузной гипералгезии. У пациентов с физической зависимостью аналогичные ощущения способны входить в структуру начальных проявлений синдрома отмены, сопровождаясь миалгиями, тревогой, потливостью, зевотой и вегетативной активацией.
Поэтому нарастание болевых ощущений является закономерным клиническим признаком ослабления опиоидного эффекта и наиболее точно соответствует условию задачи. Важно отличать фармакологическую толерантность, при которой для прежнего обезболивающего эффекта требуется увеличение дозы, от опиоид-индуцированной гипералгезии — парадоксального усиления чувствительности к боли при длительном применении опиоидов. Сенестопатии представляют собой необычные, тягостные телесные ощущения без адекватного соматического объяснения, а нарушения аппетита и булимия не являются типичными проявлениями снижения анальгетического действия.
| Состояние | Механизм | Клинические признаки | Отличительная особенность |
|---|---|---|---|
| Недостаточность эффекта к концу дозового интервала | Снижение концентрации опиоида ниже эффективного уровня | Возобновление или усиление исходной боли перед очередным приемом | Связь симптомов со временем после введения препарата |
| Толерантность | Адаптация рецепторных и нейрональных систем к повторному воздействию | Ослабление прежнего обезболивающего эффекта при неизменной дозе | Необходимость коррекции схемы лечения; сама по себе не доказывает зависимость |
| Синдром отмены | Резкое уменьшение опиоидной стимуляции при сформировавшейся физической зависимости | Диффузные боли, миалгии, тревога, потливость, ринорея, зевота, диарея | Сочетание болевого усиления с вегетативными и поведенческими симптомами |
| Опиоид-индуцированная гипералгезия | Парадоксальная сенситизация ноцицептивных путей при длительной опиоидной терапии | Диффузная, иногда жгучая боль, снижение ответа на увеличение дозы | Боль может распространяться за пределы первоначальной зоны и усиливаться при эскалации дозы |
| Сенестопатия | Психопатологически обусловленное искаженное восприятие телесных ощущений | Перемещение , скручивание , переливание или другие необычные ощущения | Не имеет закономерной связи с фармакокинетикой анальгетика |
| Булимия и нарушения аппетита | Расстройства пищевого поведения, метаболические или психические факторы | Приступы переедания, изменение чувства голода и насыщения | Не являются прямым проявлением ослабления опиоидного обезболивания |
При оценке усиления боли необходимо сопоставлять его с временем приема препарата, динамикой доз, характером боли и наличием признаков отмены. Не следует автоматически увеличивать дозу опиоида: требуется исключить прогрессирование соматического заболевания, толерантность и опиоид-индуцированную гипералгезию. Коррекция лечения может включать пересмотр режима обезболивания, использование мультимодальной аналгезии и наблюдение за признаками расстройства, связанного с употреблением опиоидов. Таким образом, ключевым признаком в описанной ситуации остается нарастание боли при снижении анальгетического эффекта.