2) расширены (+)
3) различной величины
4) не изменены
При интоксикации амфетаминами типичным зрачковым признаком является мидриаз — расширение зрачков. Амфетамины обладают непрямым симпатомиметическим действием: усиливают высвобождение норадреналина и дофамина и тормозят их обратный захват. Преобладание симпатической стимуляции активирует радиальную мышцу радужки, что приводит к расширению зрачка; нередко отмечаются светобоязнь и сохранённая или замедленная реакция на свет.
Мидриаз входит в комплекс гиперадренергических проявлений амфетаминовой интоксикации. Одновременно могут наблюдаться психомоторное возбуждение, тревога, бессонница, стереотипии, тахикардия, повышение артериального давления, потливость, тремор, гипертермия и снижение аппетита. Диагностическое значение имеет не изолированное изменение зрачков, а его сочетание с характерной психической и вегетативной симптоматикой, данными анамнеза и результатами токсикологического исследования.
Расширение зрачков не является строго специфичным только для амфетаминов, поэтому при осмотре оценивают симметричность зрачков, реакцию на свет, состояние кожных покровов, уровень сознания, дыхание и сердечно-сосудистые показатели. Дифференциальная диагностика особенно важна при подозрении на интоксикацию кокаином, антихолинергическими препаратами или при поражении центральной нервной системы. Резкая анизокория, нарушение сознания и очаговая неврологическая симптоматика требуют исключения неотложной неврологической патологии.
| Состояние | Характер зрачков | Сопутствующие диагностические признаки | Ведущий механизм |
|---|---|---|---|
| Интоксикация амфетаминами | Мидриаз, обычно двусторонний | Возбуждение, тахикардия, гипертензия, потливость, гипертермия, стереотипное поведение | Высвобождение катехоламинов и усиление симпатической стимуляции |
| Интоксикация кокаином | Мидриаз | Эйфория, тревога, агрессивность, тахикардия, боль в груди, риск судорог | Блокада обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина |
| Интоксикация опиоидами | Выраженный миоз, точечные зрачки | Угнетение сознания, брадипноэ, гипотензия, снижение рефлексов | Стимуляция μ-опиоидных рецепторов и подавление дыхательного центра |
| Антихолинергический синдром | Мидриаз, ослабление реакции на свет | Сухость кожи и слизистых, задержка мочи, тахикардия, гипертермия, делирий | Блокада мускариновых холинорецепторов |
| Холинергическая интоксикация | Миоз | Саливация, слезотечение, бронхорея, рвота, диарея, брадикардия | Избыточная стимуляция мускариновых и никотиновых рецепторов |
| Интоксикация бензодиазепинами или алкоголем | Чаще нормальные зрачки или умеренные неспецифические изменения | Седация, атаксия, дизартрия, угнетение координации и сознания | Усиление тормозной нейротрансмиссии в центральной нервной системе |
| Поражение ствола мозга или внутричерепная гипертензия | Анизокория, фиксированный зрачок или нарушение фотореакции | Очаговый неврологический дефицит, нарушение сознания, рвота, патологические рефлексы | Компрессия или повреждение проводящих путей и структур среднего мозга |
В клинической практике выраженность мидриаза зависит от дозы вещества, сочетания с другими психоактивными препаратами и условий освещения. При тяжёлой стимуляторной интоксикации приоритет имеют контроль температуры тела, сердечного ритма, артериального давления и неврологического статуса. Психомоторное возбуждение и судороги обычно купируют бензодиазепинами, одновременно обеспечивая поддерживающую терапию и мониторинг жизненно важных функций. Изолированный мидриаз без оценки общего состояния не позволяет окончательно установить токсидром.