2) резко сужены
3) расширены (+)
4) не изменены
При острой интоксикации каннабиноидами наиболее типичным изменением зрачков считается двустороннее расширение — мидриаз, нередко с вялой реакцией на свет. Основным действующим веществом является Δ9-тетрагидроканнабинол, активирующий каннабиноидные CB1-рецепторы в центральной нервной системе. Это изменяет регуляцию вегетативных центров и может приводить к относительному преобладанию симпатических влияний над парасимпатическими, обеспечивающими сужение зрачка.
Мидриаз при каннабиноидной интоксикации обычно сочетается с гиперемией конъюнктив, сухостью во рту, тахикардией, нарушением координации, замедлением реакций, изменением восприятия времени и тревогой либо эйфорией. Диаметр зрачков не является самостоятельным патогномоничным признаком: он зависит от дозы, освещения, индивидуальной реакции и сочетанного употребления других психоактивных веществ. Поэтому диагностическое значение имеет совокупность признаков интоксикации и исключение состояний с угнетением дыхания, нарушением сознания или очаговой неврологической симптоматикой.
Для дифференциальной диагностики используется оценка так называемого токсидрома — характерного комплекса изменений зрачков, сознания, дыхания, сердечного ритма и вегетативных функций. Выраженное сужение зрачков прежде всего заставляет думать об опиоидной интоксикации, тогда как мидриаз встречается также при воздействии психостимуляторов, холинолитиков и некоторых галлюциногенов.
| Состояние или группа веществ | Типичная реакция зрачков | Дополнительные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Каннабиноиды | Чаще двусторонний мидриаз, реакция на свет может быть замедленной; возможен нормальный размер зрачков | Гиперемия конъюнктив, сухость во рту, тахикардия, нарушение координации, изменения восприятия и поведения | Поддерживает диагноз только в сочетании с другими проявлениями и данными анамнеза |
| Опиоиды | Резкий двусторонний миоз, при тяжелом отравлении зрачки могут быть почти точечными | Угнетение сознания, редкое поверхностное дыхание, брадикардия, гипотензия | Опасный токсидром; при угнетении дыхания требуется неотложная помощь и налоксон |
| Психостимуляторы: амфетамины, кокаин | Выраженный мидриаз | Психомоторное возбуждение, тревога, потливость, гипертермия, тахикардия, артериальная гипертензия | Мидриаз неспецифичен и должен оцениваться вместе с выраженной симпатикотонией |
| Холинолитики | Мидриаз с ослаблением или отсутствием реакции на свет | Сухость кожи и слизистых, гипертермия, задержка мочи, делирий, тахикардия | Сочетание сухой, горячий, спутанный пациент характерно для антихолинергического токсидрома |
| Алкоголь и седативно-снотворные средства | Чаще нормальный размер зрачков; возможна умеренная вариабельность | Дизартрия, атаксия, сонливость, угнетение сознания и дыхания при передозировке | Отсутствие мидриаза не исключает тяжелую интоксикацию |
| Галлюциногены | Обычно мидриаз | Изменение восприятия, синестезии, тревога, панические реакции, нарушения поведения | Требуется разграничение с психозом и оценка риска травм или опасного поведения |
При осмотре оценивают размер и симметрию зрачков, их реакцию на свет, состояние конъюнктив, частоту дыхания, пульс, температуру и уровень сознания. Важное клиническое значение имеет выявление сочетанного употребления веществ, поскольку оно способно изменить типичный токсидром и повысить риск осложнений. При выраженной сонливости, угнетении дыхания, судорогах, гипертермии или психомоторном возбуждении требуется неотложная медицинская помощь.