2) сверхнастороженность
3) попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой (+)
4) повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии
Феномен избегания относится к ключевым симптоматическим кластерам посттравматического стрессового расстройства. Он проявляется целенаправленным стремлением не соприкасаться с внутренними напоминаниями о психотравме: мыслями, воспоминаниями, чувствами и разговорами о произошедшем. Такое поведение временно уменьшает эмоциональное напряжение, однако препятствует переработке травматического опыта и способствует сохранению расстройства.
Согласно диагностическим критериям DSM-5-TR, кластер избегания включает уклонение как от внутренних переживаний, связанных с травмой, так и от внешних напоминаний — людей, мест, ситуаций и видов деятельности. Для соответствия данному критерию достаточно наличия как минимум одного из этих проявлений. В МКБ-11 избегание также рассматривается как обязательный компонент посттравматического стрессового расстройства наряду с повторным переживанием события в настоящем и стойким ощущением актуальной угрозы.
Другие перечисленные симптомы относятся к иным клиническим кластерам. Ощущение повторного совершения травмирующего события и тревожные сновидения представляют феномены повторного переживания, или интрузии, тогда как сверхнастороженность отражает повышенную возбудимость и сохраняющееся восприятие угрозы. Разграничение этих проявлений имеет значение при судебно-психиатрической оценке структуры расстройства, его выраженности и влияния на поведение обследуемого.
| Клинический признак | Симптоматический кластер | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Избегание мыслей, чувств и разговоров о травме | Внутреннее избегание | Направлено на подавление субъективных напоминаний о психотравмирующем событии |
| Отказ от посещения определённых мест или общения с людьми | Внешнее избегание | Связан с устранением ситуационных стимулов, ассоциированных с травмой |
| Флешбэки и ощущение повторения события | Интрузия, повторное переживание | Характеризуются переживанием травмы как происходящей в настоящем |
| Повторяющиеся тревожные сновидения | Интрузия, повторное переживание | Отражают непроизвольное воспроизведение эмоционального содержания травмы во сне |
| Сверхнастороженность и усиленная реакция испуга | Повышенная возбудимость, ощущение угрозы | Указывают на стойкую мобилизацию защитных механизмов и вегетативное напряжение |
| Избегание без подтверждённой психотравмы | Дифференциально-диагностический признак | Требует исключения тревожных, фобических, депрессивных расстройств и сознательного установочного поведения |
При экспертной оценке отдельный симптом избегания не является достаточным основанием для диагностики посттравматического стрессового расстройства. Необходимо установить факт значимого травматического воздействия, наличие других обязательных симптоматических кластеров, продолжительность нарушений и их влияние на социальное и профессиональное функционирование. Учитываются последовательность описания переживаний, соответствие симптомов клинической динамике и данные объективных источников. Дополнительно проводится дифференциальная диагностика с расстройством адаптации, фобическими и диссоциативными состояниями, депрессией и симулятивным поведением.