2) преимущественное назначение антипсихотических препаратов второго поколения
3) воздействие на нарушения, лежащие в основе интеллектуального снижения, с целью восстановления трудоспособности и способности к самообслуживанию
4) воздействие на синдромы, лежащие в основе психопатологического механизма общественно опасного поведения больного и определяющие риск повторного совершения опасных действий (+)
Специфика фармакотерапии при исполнении принудительных мер медицинского характера определяется сочетанием клинической и профилактической целей. Лечение должно быть направлено прежде всего на психопатологические синдромы, которые обусловили общественно опасное деяние или поддерживают риск его повторения: бредовые идеи преследования и воздействия, императивные галлюцинации, маниакальное возбуждение, дисфория, патологическая импульсивность, агрессивность и выраженное растормаживание. Такой подход соответствует установленным целям принудительного лечения — улучшению психического состояния пациента и предупреждению новых общественно опасных деяний.
Выбор препарата основывается не на формальном предпочтении определённого поколения антипсихотиков, а на ведущем синдроме, механизме опасного поведения, эффективности предшествующей терапии, переносимости, соматической и наркологической коморбидности, а также вероятности соблюдения режима лечения. После купирования острой симптоматики оценивают устойчивость ремиссии, критическое отношение пациента к заболеванию и совершенному деянию, контроль импульсов, поведение в отделении и динамику факторов риска. Медикаментозное лечение дополняют психокоррекцией, психотерапией и психосоциальной реабилитацией, поскольку профилактика повторных опасных действий требует комплексного воздействия на индивидуальный психопатологический механизм поведения.
| Клинико-психопатологическая мишень | Связь с общественной опасностью | Основной терапевтический подход | Критерий положительной динамики |
|---|---|---|---|
| Бред преследования, отношения или воздействия | Может формировать патологический мотив защиты, нападения или возмездия | Антипсихотическая терапия с индивидуальным подбором препарата и дозы | Редукция бредовой убеждённости, исчезновение поведенческой реализации переживаний |
| Императивные или угрожающие галлюцинации | Способны непосредственно побуждать пациента к агрессивным или аутоагрессивным действиям | Купирование продуктивной психотической симптоматики, оценка приверженности лечению | Исчезновение императивности, восстановление контроля над поведением |
| Маниакальное возбуждение и психомоторное растормаживание | Сопровождаются снижением критики, конфликтностью, рискованными и импульсивными поступками | Нормотимическая и антипсихотическая терапия с учётом тяжести возбуждения | Нормализация аффекта, сна, темпа деятельности и способности соблюдать режим |
| Дисфория, агрессивная напряжённость, импульсивность | Повышают вероятность внезапных реактивных нападений и нарушений режима | Коррекция аффективной неустойчивости, импульсивности и сопутствующих органических нарушений | Снижение частоты конфликтов, угроз и эпизодов утраты поведенческого контроля |
| Зависимость от психоактивных веществ | Интоксикация и патологическое влечение могут провоцировать обострение психоза и повторное опасное поведение | Комплексное лечение зависимости, профилактика рецидива и коррекция основного психического расстройства | Устойчивое воздержание, признание последствий употребления, формирование противорецидивных установок |
| Когнитивный и эмоционально-волевой дефицит | Может снижать способность прогнозировать последствия, соблюдать лечение и использовать безопасные стратегии поведения | Поддерживающая фармакотерапия в сочетании с когнитивной и социальной реабилитацией | Улучшение организованности, самостоятельности, критики и навыков безопасного поведения |
Эффективность лечения нельзя оценивать только по уменьшению отдельных симптомов или внешне спокойному поведению пациента в условиях строгого надзора. Необходима динамическая оценка связи сохраняющихся расстройств с вероятностью повторного общественно опасного деяния, включая реакцию на ограничения, межличностные конфликты и обсуждение совершённого поступка. Вид стационарного наблюдения определяется выраженностью опасности и потребностью в постоянном либо интенсивном контроле. Решение об изменении или прекращении принудительной меры основывается на устойчивом улучшении психического состояния и снижении риска, а не только на продолжительности проведённой терапии.