2) сосудистая патология
3) ВИЧ-инфекция (+)
4) опухоль мозга
ВИЧ-инфекция является классической и наиболее частой причиной нетравматического дементного синдрома у лиц молодого возраста в рамках данной тестовой классификации. Когнитивные нарушения обусловлены поражением центральной нервной системы самим ВИЧ: вирус проникает в мозг через инфицированные моноциты и макрофаги, активирует микроглию, вызывает нейровоспаление и повреждение нейрональных связей. Дополнительный вклад вносят оппортунистические инфекции, лимфома центральной нервной системы и сосудистые осложнения, особенно при выраженной иммуносупрессии.
ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство обычно имеет подкорково-лобный профиль: характерны замедление психомоторных реакций, снижение внимания, исполнительных функций и рабочей памяти, апатия, эмоциональная лабильность, нарушения походки и моторной координации. В современной терминологии выделяют бессимптомное нейрокогнитивное нарушение, лёгкое нейрокогнитивное расстройство и ВИЧ-ассоциированную деменцию; последняя сопровождается выраженным снижением когнитивных функций и нарушением повседневной самостоятельности.
Диагноз устанавливают при наличии подтверждённой ВИЧ-инфекции, приобретённого снижения когнитивных способностей по данным клинического обследования и нейропсихологического тестирования, исключении делирия и иных причин энцефалопатии. Оценивают несколько когнитивных доменов, включая внимание, скорость обработки информации, память, речь и исполнительные функции. Важное значение имеют МРТ головного мозга, исследование ликвора, определение вирусной нагрузки и числа CD4-лимфоцитов, а также целенаправленный поиск оппортунистических заболеваний.
| Причина | Типичный механизм | Преимущественные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| ВИЧ-инфекция | Нейровоспаление, поражение макрофагов и микроглии, оппортунистические инфекции | Замедление психомоторики, нарушения внимания и исполнительных функций, апатия, расстройства походки | Положительные тесты на ВИЧ, снижение CD4, вирусная нагрузка; нейропсихологическое подтверждение когнитивного дефицита |
| Сосудистая патология | Множественные инфаркты, поражение мелких сосудов, хроническая ишемия белого вещества | Ступенеобразное или очагово-неравномерное ухудшение, пирамидные и псевдобульбарные симптомы | Факторы риска, очаговая неврологическая симптоматика, признаки ишемии или инфарктов на МРТ |
| Опухоль мозга | Компрессия и разрушение мозговой ткани, внутричерепная гипертензия, инфильтрация | Головная боль, рвота, эпилептические приступы, очаговый дефицит, изменение личности | Объёмное образование на МРТ или КТ, дислокация структур, контрастное усиление |
| Употребление каннабиноидов | Функциональное влияние на каннабиноидные рецепторы и нарушения внимания | Преимущественно обратимое ухудшение памяти, концентрации и мотивации; стойкая прогрессирующая деменция нехарактерна | Связь симптомов с интоксикацией, анамнез употребления, отсутствие признаков прогрессирующего органического поражения |
| Оппортунистическая инфекция ЦНС при ВИЧ | Прямое инфекционное поражение мозга или менингоэнцефалит | Быстрое ухудшение, лихорадка, судороги, очаговые симптомы, нарушение сознания | Изменения ликвора, очаги на МРТ, микробиологическая или молекулярная верификация возбудителя |
| Нейросифилис и другие вторичные причины | Хроническое воспалительное или инфекционное поражение нервной системы | Сочетание когнитивного снижения с изменениями личности, неврологическими и психиатрическими симптомами | Серологические тесты, исследование ликвора, оценка соматического и инфекционного анамнеза |
Современная антиретровирусная терапия существенно снижает риск тяжёлой ВИЧ-ассоциированной деменции, однако лёгкие и умеренные нейрокогнитивные нарушения могут сохраняться. Поэтому отсутствие выраженной иммуносупрессии не исключает ВИЧ-ассоциированное поражение мозга. При выявлении когнитивного дефицита необходимо одновременно лечить ВИЧ-инфекцию, выявлять оппортунистические заболевания и исключать опухолевые, сосудистые, токсические и метаболические причины. Такой комплексный подход имеет принципиальное значение для судебно-психиатрической оценки стойкости и выраженности психических нарушений.