2) истерического приступа
3) панической атаки
4) эпилептического припадка (+)
Нарушение сознания является типичным проявлением эпилептического приступа, особенно при фокальном приступе с нарушением осознания и при генерализованном тонико-клоническом приступе. Патофизиологической основой служит патологическая гиперсинхронная активность нейронных сетей с вовлечением структур, обеспечивающих сознание и целенаправленное поведение. Клинически это проявляется снижением или утратой контакта, невозможностью адекватно реагировать на обращение, последующей амнезией; при генерализованном приступе обычно присоединяются тоническая и клоническая фазы, а затем постиктальная спутанность.
При фокальном приступе с нарушением осознания часто наблюдаются остановка текущей деятельности, фиксированный взгляд, автоматизмы, кратковременная неадекватность ответов и постиктальная дезориентация. Для подтверждения эпилептической природы учитывают стереотипность повторяющихся эпизодов, внезапное начало и завершение, признаки латерализации, постиктальный период и данные электроэнцефалографии; нормальная межприступная ЭЭГ сама по себе не исключает эпилепсию. Таким образом, именно эпилептический приступ наиболее закономерно сопровождается объективным нарушением сознания.
При неосложнённой мигрени, панической атаке и большинстве диссоциативных (психогенных неэпилептических) приступов сознание обычно сохраняется, хотя могут возникать субъективное ощущение нереальности, выраженный страх, сужение внимания или демонстративная неподвижность. Эти состояния способны имитировать утрату контакта, но не имеют типичной для эпилепсии закономерной постиктальной спутанности и стереотипной электроэнцефалографической картины.
| Состояние | Сознание и контакт | Наиболее характерные признаки | Дифференциально-диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Фокальный приступ с сохранённым осознанием | Сознание и способность осознавать происходящее сохранены | Сенсорные, вегетативные, эмоциональные или моторные феномены | Стереотипность, кратковременность, возможное распространение приступа с последующим нарушением сознания |
| Фокальный приступ с нарушением осознания | Контакт снижен или отсутствует, адекватные ответы невозможны | Остановка деятельности, фиксированный взгляд, ороалиментарные или жестовые автоматизмы, постиктальная амнезия | Часто связан с височно-лимбическими сетями; возможны характерные изменения на ЭЭГ |
| Генерализованный тонико-клонический приступ | Внезапная утрата сознания | Падение, тоническое напряжение, клонические судороги, возможные травмы, прикус языка, постиктальная спутанность | Стереотипное течение и восстановительный период; дифференцировать прежде всего с синкопе и психогенным приступом |
| Неосложнённый мигренозный приступ | Сознание обычно сохранено | Пульсирующая головная боль, фото- и фонофобия, тошнота; возможна аура | Аура развивается постепенно и обычно длится 5–60 минут, без типичной постиктальной спутанности |
| Паническая атака | Сознание и ориентировка в основном сохранены | Внезапный страх, сердцебиение, одышка, тремор, ощущение потери контроля или надвигающейся смерти | Соматовегетативные симптомы преобладают над нарушением контакта; эпилептической постиктальной фазы нет |
| Диссоциативный (психогенный неэпилептический) приступ | Контакт может быть неполным, но объективная утрата сознания обычно не подтверждается | Вариабельные и длительные двигательные проявления, часто асинхронные, изменяющиеся при наблюдении | Отсутствие эпилептиформной активности во время события на видео-ЭЭГ; диагноз устанавливается клинически и инструментально |
В экспертной практике оценка нарушения сознания основывается не на одном признаке, а на совокупности наблюдений: описании очевидцев, видеозаписи, неврологическом статусе и данных ЭЭГ. Следует различать собственно утрату сознания и субъективное ощущение отключения , которое возможно при тревожных и диссоциативных состояниях. Наиболее весомыми в пользу эпилептического приступа являются стереотипность эпизодов, внезапность, объективная ареактивность и характерный постиктальный период.