2) выраженная церебрастения
3) синдром полиморфных пароксизмальных состояний
4) расстройство сознания (+)
В острейшем периоде черепно-мозговой травмы ведущим клиническим проявлением является нарушение сознания: от кратковременной спутанности и оглушения до сопора и комы. Оно может сопровождаться ретроградной или антероградной амнезией, дезориентировкой, снижением контакта и нарушением целенаправленных реакций. Степень угнетения сознания объективизируют по шкале комы Глазго, оценивая открывание глаз, речевую и двигательную реакцию.
Патофизиологической основой служат непосредственное повреждение коры и подкорковых структур, дисфункция ретикулярной активирующей системы ствола мозга, диффузное аксональное повреждение, а также нарастающий отёк мозга, внутричерепная гипертензия или внутричерепная гематома. Динамическое ухудшение сознания особенно характерно для прогрессирующего сдавления мозга и требует неотложной нейровизуализации и нейрохирургической оценки. Поэтому именно расстройство сознания имеет наибольшее диагностическое и прогностическое значение в острейшей фазе травмы.
Аффективно-бредовые, выраженные церебрастенические и полиморфные пароксизмальные синдромы могут наблюдаться при осложнённом течении или на последующих этапах заболевания, но не определяют типичную клиническую картину самого острейшего периода. Их выявление требует оценки временной связи с травмой, наличия органического поражения мозга и исключения посттравматической эпилепсии или психотического расстройства.
| Состояние сознания | Основные клинические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Ясное сознание | Полный контакт, правильная ориентировка, адекватное выполнение инструкций | Не исключает сотрясение мозга; необходимы оценка амнезии и динамическое наблюдение |
| Оглушение | Замедленное мышление, сонливость, неполная ориентировка, снижение внимания и речевого контакта | Частый вариант острого посттравматического нарушения сознания; обычно соответствует 13–14 баллам по шкале Глазго |
| Сопор | Глубокое угнетение сознания, невозможность полноценного контакта, кратковременные защитные реакции на сильные стимулы | Признак тяжёлого поражения мозга; требует интенсивного наблюдения и исключения внутричерепной гематомы |
| Кома | Отсутствие пробуждения и речевого контакта, невозможность произвольного выполнения команд, патологические или отсутствующие реакции | При 8 баллах и менее по шкале Глазго рассматривается как тяжёлая травма; высок риск нарушения стволовых функций |
| Посттравматическая амнезия | Неспособность запоминать текущие события либо воспроизводить события до травмы | Маркер функциональной тяжести повреждения, даже если сознание восстановилось |
| Делириозное помрачение сознания | Дезориентировка, иллюзорно-галлюцинаторные переживания, двигательное возбуждение, нарушение внимания | Возможное осложнение травмы; требует исключения гипоксии, интоксикации, отёка мозга и метаболических нарушений |
Нарушение сознания является не только симптомом, но и важнейшим критерием тяжести черепно-мозговой травмы. При его оценке учитывают продолжительность утраты сознания, глубину угнетения, наличие амнезии и изменения в динамике. Внезапное повторное ухудшение после первоначального улучшения особенно подозрительно на формирование внутричерепной гематомы. Восстановление сознания не отменяет необходимости наблюдения, поскольку неврологический дефицит и посттравматические психические расстройства могут проявиться позднее.