2) психозы экзо-эндогенной структуры (+)
3) психотические состояния исключительно эндогенной структуры
4) депрессивные расстройства в структуре патологического влечения к алкоголю
При сочетании шизофрении и алкогольной зависимости усиление алкоголизации воздействует на уже существующую эндогенную предрасположенность к психозу. Алкогольная интоксикация, абстиненция, токсико-метаболические нарушения и нарушения сна выступают экзогенными патогенными факторами, способными провоцировать или видоизменять шизофренический процесс. Поэтому возникающие психозы имеют экзо-эндогенную структуру: в них сочетаются эндогенные расстройства мышления, восприятия и аффекта с психопатологическими проявлениями, связанными с алкоголем.
Клиническая картина может включать параноидные переживания, истинные или вербальные галлюцинации, делириозные расстройства, выраженную тревогу, аффективную лабильность и нарушения поведения. Для разграничения алкоголь-индуцированного психоза и обострения шизофрении оценивают временную связь симптомов с интоксикацией или абстиненцией, наличие помрачения сознания, длительность психоза после прекращения употребления, особенности преморбидного течения и сохранение эндогенной симптоматики вне алкогольных эксцессов. Именно взаимодействие двух механизмов, а не действие только одного из них, обосновывает правильность ответа психозы экзо-эндогенной структуры .
Исключительно экзогенная трактовка игнорирует шизофреническую основу заболевания, а исключительно эндогенная — влияние алкоголя как провоцирующего и модифицирующего фактора. Депрессивные проявления могут сопровождать патологическое влечение к алкоголю, интоксикацию или абстиненцию, однако они не являются закономерным определяющим результатом усиления алкоголизации при данной коморбидности.
| Клиническая ситуация | Ведущий механизм | Диагностические признаки |
|---|---|---|
| Обострение шизофрении вне связи с употреблением алкоголя | Эндогенный процесс | Типичные для шизофрении бредовые и негативные расстройства, постепенная динамика, отсутствие четкой зависимости от интоксикации или абстиненции |
| Алкогольная интоксикация | Острое экзогенное воздействие этанола | Изменение сознания, расторможенность, нарушение координации, эмоциональная лабильность; психоз не имеет самостоятельного длительного течения после прекращения действия алкоголя |
| Алкогольный абстинентный делирий | Токсико-метаболическая декомпенсация при отмене алкоголя | Помрачение сознания, дезориентировка, зрительные или тактильные галлюцинации, вегетативная гиперактивация, обычно острое развитие после прекращения употребления |
| Алкогольный галлюциноз | Алкоголь-индуцированное психотическое расстройство | Преимущественно вербальные галлюцинации при относительно сохранной ориентировке и ясности сознания, тесная связь с алкоголизацией или абстиненцией |
| Психоз экзо-эндогенной структуры | Взаимодействие шизофренической уязвимости и алкогольного фактора | Смешение эндогенной психопатологии с алкогольными феноменами, необычная для каждого из расстройств динамика, усиление или видоизменение психоза при алкоголизации |
| Депрессивные расстройства при патологическом влечении | Аффективное сопровождение зависимости или абстиненции | Сниженное настроение, дисфория, тревога и чувство вины возможны, но сами по себе не определяют структуру психоза при коморбидной шизофрении и алкоголизме |
В судебно-психиатрической оценке необходимо разделять основное эндогенное заболевание, алкогольную зависимость и состояние, непосредственно обусловившее психотический эпизод. Особое значение имеют сведения о последовательности употребления алкоголя и появления симптомов, данные наблюдения в трезвости и наличие стойких шизофренических изменений. Лечение обычно требует одновременной коррекции алкогольной зависимости и терапии психотического расстройства с учетом риска абстиненции, соматических осложнений и лекарственных взаимодействий.