2) F21.4
3) F21.3 (+)
4) F21.6
Обоснование правильного ответа
Шифр F21.3 в используемой отечественной клинической модификации МКБ-10 соответствует псевдоневротической шизофрении. Это расстройство относится к нарушениям шизофренического спектра с преимущественно медленным, малопрогредиентным течением. Термин является клиническим и исторически связан с представлением о вялотекущем эндогенном процессе, который на начальных этапах маскируется невротической симптоматикой.
Ведущими проявлениями могут быть стойкие навязчивости, фобии, панические и ипохондрические жалобы, деперсонализация и дереализация. Диагностическое значение имеет не сам факт наличия этих симптомов, а их сочетание с признаками эндогенной динамики: постепенным нарастанием социальной дезадаптации, эмоциональной обеднённостью, аутизацией, необычностью переживаний, снижением критики или появлением субпсихотических идей отношения. В отличие от невротического расстройства, симптоматика не всегда имеет понятную психологическую связь с конфликтом, становится стереотипной, малокорригируемой и сопровождается изменением личности и привычного уровня функционирования.
Кодирование основывается на длительном клиническом наблюдении и оценке структуры расстройства, а не на отдельной фобии или навязчивости. При дифференциальной диагностике учитываются обсессивно-компульсивное, паническое, тревожное и соматоформное расстройства, а также другие варианты шизотипического или шизофренического спектра. Поэтому наличие преимущественно невротических жалоб не исключает F21.3, если они включены в прогредиентный эндогенный процесс.
| Диагностический признак | Псевдоневротическая шизофрения, F21.3 | Невротическое расстройство |
|---|---|---|
| Характер симптомов | Навязчивости, страхи, ипохондрия и деперсонализация приобретают стойкий, необычный и малокорригируемый характер | Тревога и навязчивости обычно сохраняют психологическую понятность и критическое отношение |
| Течение | Медленное, хроническое, с постепенным изменением личности и снижением социального функционирования | Чаще реактивное, колеблющееся или связанное с психотравмирующими обстоятельствами |
| Отношение к переживаниям | Критика может быть неполной; переживания становятся сверхценными, стереотипными или странными | Критика обычно сохранена, пациент стремится избавиться от симптомов и признаёт их болезненность |
| Признаки эндогенного процесса | Аутизм, эмоциональное обеднение, снижение инициативы, странности поведения, идеи отношения или субпсихотические феномены | Специфических негативных и шизофренических расстройств нет |
| Социальная динамика | Постепенное сужение круга общения, ухудшение учёбы или работы, нарастание социальной изоляции | Социальная адаптация страдает преимущественно во время обострения тревожно-невротической симптоматики |
| Дифференциально-диагностическая опора | Продолжительность, прогредиентность, структура симптомов и изменения личности важнее отдельной жалобы | Определяющими являются связь с конфликтом, тревожный синдром и сохранность личности вне эпизода |
| Принцип лечения | При показаниях применяются антипсихотические препараты в сочетании с психотерапией и психосоциальной реабилитацией | Основу обычно составляют психотерапия, коррекция тревоги и при необходимости антидепрессанты или анксиолитическая терапия |
Псевдоневротическая шизофрения диагностируется только при подтверждении устойчивой динамики расстройства и признаков шизофренического спектра. Наличие тревоги, навязчивостей или ипохондрии само по себе не является основанием для назначения кода F21.3. В судебно-психиатрической практике особенно важны анализ преморбидного функционирования, медицинской документации и психического состояния в юридически значимый период. Код диагноза не заменяет развернутого клинического и экспертного заключения.