2) комплексный анализ клинических, личностных и социальных факторов, способствующих и препятствующих общественно опасному поведению (+)
3) обязательное наблюдение за больным в условиях психиатрического стационара
4) определение выраженности имеющихся у больного когнитивных нарушений и интеллектуального снижения
Современная оценка риска общественно опасного поведения основывается на структурированном профессиональном суждении и носит биопсихосоциальный характер. Анализируются не только психическое расстройство и обстоятельства уже совершённого деяния, но и совокупность исторических, клинических, личностных и социальных факторов, а также обстоятельства, способные снизить риск. Такой подход позволяет оценить вероятность поведения в определённый период и при конкретных условиях, не рассматривая наличие диагноза как прямое доказательство опасности.
Клинически значимыми факторами могут быть сохраняющаяся психотическая симптоматика с бредовыми императивными переживаниями, аффективная неустойчивость, импульсивность, враждебность, злоупотребление психоактивными веществами, низкая критика к болезни и отказ от лечения. Учитываются также предшествующие эпизоды агрессии, нарушения адаптации, доступ к потенциально опасным объектам, семейная и социальная поддержка, наличие жилья, приверженность терапии и возможность внешнего контроля. Важное значение имеют динамика факторов риска и их управляемость: например, обострение психоза или интоксикация могут быть обратимыми факторами, поддающимися лечению.
Тяжесть противоправного деяния, особенности течения заболевания и когнитивное снижение имеют прогностическое значение, но сами по себе не дают полноценной оценки риска. Обязательное стационарное наблюдение не является универсальным диагностическим критерием: выбор условий наблюдения определяется уровнем риска, клиническим состоянием и возможностями безопасного лечения. Поэтому правильным является именно комплексный анализ факторов, способствующих и препятствующих общественно опасному поведению.
| Группа факторов | Примеры | Значение для оценки риска |
|---|---|---|
| Исторические, или статические | Предшествующие акты насилия, криминальный анамнез, ранние нарушения поведения, неоднократные госпитализации | Определяют исходный уровень риска; обычно не поддаются изменению |
| Клинические, или динамические | Психоз, бредовые идеи, выраженная дисфория, импульсивность, агрессивность, интоксикация | Могут изменяться под влиянием лечения и существенно влияют на ближайший риск |
| Личностные | Низкий контроль влечений, враждебность, антисоциальные установки, недостаточная критика, неэффективные способы совладания со стрессом | Определяют особенности реагирования и вероятность реализации опасных намерений |
| Социальные и ситуационные | Конфликты, бездомность, отсутствие наблюдения, доступ к оружию, употребляющее окружение, социальная изоляция | Создают условия для реализации риска или его усиления |
| Протективные факторы | Приверженность терапии, критическое отношение к болезни, поддержка семьи, стабильное жильё, занятость, готовность сотрудничать | Снижают вероятность опасного поведения и повышают эффективность профилактических мероприятий |
| Факторы управления риском | Медикаментозное лечение, психотерапевтическая помощь, диспансерное наблюдение, контроль употребления веществ, ограничение доступа к опасным предметам | Позволяют планировать безопасные условия лечения и предупреждать декомпенсацию |
Итоговое заключение формулируется вероятностно и обязательно связывается с конкретными условиями: лечением, надзором, социальной средой и доступностью потенциально опасных средств. Оценка должна регулярно пересматриваться, поскольку интенсивность симптомов и внешние обстоятельства меняются. Наиболее обоснованным считается сочетание клинического анализа, изучения анамнеза и структурированной оценки факторов риска. Такой принцип помогает индивидуализировать меры медицинского характера и не подменять прогноз формальным диагнозом или одним отдельным симптомом.