2) параноидный тип ПТСР
3) диссоциальный тип ПТСР
4) ПТСР у детей 6 лет и менее, и диссоциальный тип (+)
В DSM-5 действительно были внесены два существенных уточнения, отражённых в отмеченном варианте: выделены специальные диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) для детей 6 лет и младше и введён диссоциативный подтип ПТСР. Термин диссоциальный в формулировке вопроса, вероятно, является неточностью: диссоциальное расстройство личности относится к устойчивому антисоциальному паттерну поведения и не является подтипом ПТСР. Корректное обозначение — диссоциативный подтип.
Детские критерии учитывают возрастные особенности проявлений травматического опыта: у ребёнка могут преобладать игровая реконструкция события, повторяющиеся пугающие игры, эмоциональная лабильность, нарушения сна и снижение интереса к обычной активности, тогда как вербализация воспоминаний и избегания может быть ограничена. Для установления диагноза необходима экспозиция травмирующему событию, характерный кластер симптомов, длительность более одного месяца и клинически значимое нарушение функционирования.
Диссоциативный подтип устанавливают при наличии симптомов деперсонализации — ощущения отстранённости от собственного тела или психических процессов — и/или дереализации, то есть переживания окружающего как нереального, изменённого или сновидного . Эти явления рассматриваются как защитный ответ на чрезмерную угрозу и не должны автоматически трактоваться как психотические симптомы. Шизоидный, параноидный и диссоциальный типы не относятся к классификационным вариантам ПТСР в DSM-5.
| Позиция | Содержание в DSM-5 | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Возрастная спецификация | Отдельные критерии ПТСР для детей 6 лет и младше | Позволяют учитывать незрелость речи, мышления и эмоциональной регуляции |
| Травматическое событие | Переживание, наблюдение или опосредованное воздействие угрожающего события в пределах критериев DSM-5 | Без установленной травмы диагноз ПТСР не ставится |
| Интрузивные симптомы у детей | Повторяющаяся игра или сюжетное воспроизведение травмы, пугающие сновидения, эмоциональные реакции на напоминания | Игровые проявления могут выполнять функцию эквивалента навязчивых воспоминаний |
| Диссоциативный подтип | Деперсонализация и/или дереализация при наличии полного синдрома ПТСР | Это спецификатор, а не самостоятельное расстройство или тип личности |
| Отличие от психоза | При диссоциации сохраняется критическая оценка необычности переживания, отсутствуют стойкие бредовые убеждения и истинные галлюцинации | Необходима дифференциация с расстройствами психотического спектра |
| Неправильные обозначения | Шизоидный, параноидный и диссоциальный типы не являются подтипами ПТСР DSM-5 | Диссоциальность относится преимущественно к расстройствам личности, а не к травматическим расстройствам |
Таким образом, правильность отмеченного ответа основана на расширении DSM-5 возрастной применимости критериев и введении диссоциативного спецификатора. При подготовке заключения важно использовать термин диссоциативный , поскольку он отражает клинический механизм нарушения интеграции сознания, самовосприятия и восприятия окружающей действительности. Диагноз у ребёнка устанавливают с учётом развития, поведения и сведений от родителей или других законных представителей. В судебно-психиатрической практике особенно важно отделять возрастные реакции на травму от ПТСР, психотических расстройств и расстройств личности.