2) агонисты дофаминовых рецепторов (+)
3) блокаторы кальциевых каналов
4) нейрометаболические стимуляторы
Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны преимущественно с блокадой D2-рецепторов в нигростриарной системе и снижением дофаминергической передачи в базальных ганглиях. Это приводит к лекарственному паркинсонизму, мышечной ригидности, брадикинезии, тремору, акатизии и дистоническим реакциям; наиболее тяжелым вариантом является злокачественный нейролептический синдром. Агонисты дофаминовых рецепторов, прежде всего бромокриптин, восстанавливают дофаминергическую стимуляцию и применяются главным образом при тяжелых гиподофаминергических реакциях, особенно при злокачественном нейролептическом синдроме.
Выбор терапии зависит от клинической формы и времени возникновения осложнения. При острой дистонии и лекарственном паркинсонизме чаще используют центральные холинолитики или амантадин, при акатизии — снижение дозы нейролептика, его замену и β-адреноблокаторы, а при поздней дискинезии — ингибиторы везикулярного транспортера моноаминов 2-го типа. Антихолинэстеразные препараты увеличивают содержание ацетилхолина и могут усиливать относительное холинергическое преобладание в стриатуме; блокаторы кальциевых каналов и нейрометаболические стимуляторы не устраняют основной патогенетический механизм.
| Форма осложнения | Сроки и основные признаки | Предпочтительный принцип лечения |
|---|---|---|
| Острая лекарственная дистония | Первые часы или дни; болезненные спазмы мышц шеи, лица, языка, окулогирные кризы | Снижение дозы или отмена нейролептика, центральные холинолитики; при тяжелом течении — неотложная помощь |
| Акатизия | Субъективное мучительное двигательное беспокойство, невозможность усидеть на месте, постоянная ходьба | Коррекция антипсихотической терапии, β-адреноблокатор, иногда бензодиазепин |
| Лекарственный паркинсонизм | Обычно развивается в течение недель; брадикинезия, ригидность, тремор покоя, гипомимия | Снижение дозы или замена препарата, холинолитик либо амантадин; прямые дофаминомиметики применяются ограниченно из-за риска усиления психоза |
| Злокачественный нейролептический синдром | Гипертермия, выраженная мышечная ригидность, нарушение сознания, вегетативная нестабильность, повышение креатинфосфокиназы | Немедленная отмена нейролептика, интенсивная терапия, охлаждение и регидратация; бромокриптин или амантадин, при необходимости дантролен |
| Поздняя дискинезия | Через месяцы или годы; стереотипные непроизвольные движения губ, языка, жевательной мускулатуры, туловища | Пересмотр антипсихотической терапии, ингибиторы VMAT2; холинолитики могут ухудшать состояние |
| Роль дофаминовых агонистов | Наиболее обоснована при выраженном дефиците дофаминергической передачи и злокачественном нейролептическом синдроме | Назначение только по строгим показаниям и под наблюдением, поскольку стимуляция D2-рецепторов способна усилить психотическую симптоматику |
Таким образом, отмеченный вариант отражает патогенетический принцип восстановления дофаминергической активности при тяжелых нейролептических осложнениях. При подозрении на злокачественный нейролептический синдром первоочередным мероприятием является немедленная отмена причинного препарата и проведение интенсивной терапии. Изолированное назначение дофаминового агониста без коррекции антипсихотической терапии и соматического состояния недопустимо. Диагноз и лечебная тактика определяются конкретным экстрапирамидным синдромом, его тяжестью и временем возникновения.