2) трициклические антидепрессанты
3) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (+)
4) ингибиторы моноаминоксидазы
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются препаратами первой линии при депрессии у пожилых благодаря доказанной эффективности и более благоприятному профилю безопасности по сравнению с трициклическими антидепрессантами (ТЦА) и ингибиторами моноаминоксидазы. Блокада транспортера серотонина повышает концентрацию нейромедиатора в синаптической щели и способствует коррекции сниженного настроения, ангедонии, тревоги и других аффективных симптомов. Выбор препарата проводят после исключения биполярного расстройства, оценки суицидального риска, когнитивного статуса, соматических заболеваний и лекарственных взаимодействий.
У пожилых особенно важно избегать выраженных холинолитических, кардиотоксических и ортостатических эффектов. В отличие от ТЦА, СИОЗС значительно реже вызывают сухость во рту, задержку мочи, запоры, нарушение аккомодации, спутанность сознания, падения, нарушения проводимости и опасные последствия передозировки. Вместе с тем лечение начинают с низкой дозы и постепенно титруют, контролируя натрий крови, риск кровотечений, желудочно-кишечные симптомы, падения и возможное удлинение интервала QT у предрасположенных пациентов.
Предпочтение СИОЗС не означает полного отсутствия противопоказаний: пароксетин обладает выраженной антихолинергической активностью, а высокие дозы циталопрама нежелательны при факторах риска удлинения QT. При недостаточном эффекте оценивают приверженность, адекватность дозы и длительность терапии, после чего рассматривают смену антидепрессанта, комбинированное лечение или психотерапию. Антидепрессант продолжают после достижения ремиссии для профилактики рецидива, особенно при повторных депрессивных эпизодах.
| Группа препаратов | Место в терапии пожилых | Ключевые особенности и ограничения |
|---|---|---|
| СИОЗС | Препараты первой линии | Хорошая доказательная база и переносимость; возможны гипонатриемия, желудочно-кишечные расстройства, акатизия, сексуальная дисфункция и повышение риска кровотечений. |
| Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина | Альтернатива при недостаточном эффекте или выраженной боли | Могут быть полезны при нейропатической боли и астении, но требуют контроля артериального давления, частоты пульса и переносимости. |
| Ингибиторы обратного захвата норадреналина | Не являются стандартным первым выбором | Ограниченная доказательная база у пожилых; возможны тревога, бессонница, тахикардия и повышение артериального давления. |
| Трициклические антидепрессанты | Обычно не рекомендуются как стартовая терапия | Антихолинергические эффекты, ортостатическая гипотензия, нарушения проводимости и кардиотоксичность повышают риск делирия, падений и осложнений передозировки. |
| Ингибиторы моноаминоксидазы | Резервная терапия | Сложные лекарственные и пищевые взаимодействия, риск гипертензивных реакций и серотонинового синдрома; требуют строгого соблюдения ограничений. |
| Миртазапин | Альтернатива при бессоннице, снижении аппетита или потере массы тела | Может улучшать сон и аппетит, но способен вызывать сонливость, увеличение массы тела и чрезмерную седацию. |
Таким образом, СИОЗС оптимально сочетают антидепрессивную эффективность и относительную безопасность, что определяет их позицию первой линии у пожилых пациентов. Терапия должна быть индивидуализирована с учетом соматической коморбидности, функции почек и печени, сопутствующих лекарств и риска падений. При появлении выраженной ажитации, суицидальных мыслей, симптомов гипонатриемии или серотонинового синдрома необходима неотложная клиническая оценка.