2) имипрамин
3) амитриптилин (+)
4) сертралин
Амитриптилин относится к трициклическим антидепрессантам и одновременно блокирует обратный захват серотонина и норадреналина. Выраженное влияние на гистаминовые H1-рецепторы и α1-адренорецепторы обусловливает седативный, противотревожный и нормализующий сон эффект. Поэтому при депрессивном эпизоде с интенсивной тревогой, психомоторным напряжением и бессонницей в классической психофармакологической тактике предпочтение отдавали амитриптилину.
Флуоксетин обладает преимущественно активирующим профилем и в начале терапии может усиливать тревогу, внутреннее напряжение и нарушения сна. Имипрамин также менее седативен, а сертралин, хотя и является эффективным современным антидепрессантом, не оказывает столь выраженного быстрого седативного действия. Суицидальные мысли свидетельствуют о высокой тяжести депрессивного состояния; амитриптилин не обладает специфическим антисуицидальным механизмом, но уменьшение тревоги, ажитации и депрессивной симптоматики снижает риск реализации намерений.
В современной практике выбор препарата должен учитывать безопасность при возможной передозировке: трициклические антидепрессанты обладают кардиотоксичностью и выраженными антихолинергическими эффектами, поэтому при высоком непосредственном суицидальном риске чаще рассматриваются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, госпитализация и электросудорожная терапия. Таким образом, отмеченный вариант отражает традиционный принцип выбора седативного антидепрессанта при тревожной депрессии, но его применение требует строгого наблюдения и ограничения доступа пациента к запасу препарата.
| Критерий | Амитриптилин | Имипрамин | Флуоксетин | Сертралин |
|---|---|---|---|---|
| Фармакологическая группа | Трициклический антидепрессант, преимущественно серотонинергический и норадренергический | Трициклический антидепрессант, преимущественно норадренергический | Селективный ингибитор обратного захвата серотонина | Селективный ингибитор обратного захвата серотонина |
| Седативный эффект | Выраженный за счёт блокады H1-рецепторов | Умеренный или слабый | Незначительный; возможен активирующий эффект | Обычно слабый, относительно нейтральный |
| Влияние на тревогу и бессонницу | Быстро уменьшает тревожное напряжение и улучшает сон | Может быть недостаточно седативным при выраженной тревоге | В начале лечения возможно усиление тревоги и бессонницы | Эффект развивается постепенно; в начале возможна активация |
| Риск психомоторной активации | Низкий, но возможны заторможенность и ортостатические реакции | Выше, чем у амитриптилина | Относительно высокий в начале терапии | Умеренный, обычно ниже, чем у флуоксетина |
| Антихолинергические и сердечно-сосудистые эффекты | Выраженные: сухость во рту, запор, задержка мочи, тахикардия, нарушения проводимости | Выраженные, но обычно менее седативные | Минимальные | Минимальные |
| Опасность передозировки | Высокая: возможны аритмии, судороги, кома | Высокая | Относительно низкая | Относительно низкая |
| Место при суицидальном риске | Только при строгом наблюдении; в тестовой логике предпочтителен при тревожной депрессии | Менее предпочтителен из-за меньшей седативности | Часто предпочтителен по критерию безопасности передозировки | Часто предпочтителен по критерию безопасности передозировки |
Перед началом терапии необходима оценка конкретного суицидального плана, намерения, доступа к средствам и возможности контроля со стороны окружающих. При назначении амитриптилина целесообразны малая начальная доза, постепенная титрация и контроль электрокардиограммы, особенно при сердечно-сосудистых заболеваниях. При непосредственной угрозе суицида приоритет имеют круглосуточное наблюдение, лечение в стационаре и методы с быстрым эффектом, включая электросудорожную терапию по показаниям.