2) примерно такой же, как в общей популяции
3) ниже чем при рекуррентном депрессивном расстройстве
4) выше, чем при рекуррентном депрессивном расстройстве (+)
При биполярном аффективном расстройстве суицидальный риск традиционно оценивается как особенно высокий, в том числе по сравнению с рекуррентным депрессивным расстройством. Это связано не только с тяжестью депрессивных эпизодов, но и с чередованием фаз, нестабильностью аффекта, импульсивностью и частым присоединением психомоторного возбуждения. Наиболее опасны смешанные состояния, при которых депрессивные переживания, безнадёжность и суицидальные намерения сочетаются с повышенной энергией и готовностью к действию; частота суицидальных попыток в такие периоды значительно возрастает.
Дополнительными факторами риска служат ранее совершённые попытки, быстрые циклы, коморбидные расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, тревога, бессонница, психотические симптомы, семейный анамнез суицида и недостаточная приверженность поддерживающей терапии. Суицидальное поведение чаще возникает во время биполярной депрессии, смешанного эпизода, а также в период резкой смены аффективной фазы, когда двигательная активность восстанавливается раньше, чем исчезают идеи вины, безнадёжности и смерти.
В сравнении с общей популяцией вероятность смерти вследствие суицида при биполярном расстройстве увеличивается многократно; среди пациентов, получающих психиатрическую помощь, от суицида погибают примерно 5–8%. Вместе с тем современные метааналитические оценки показывают, что показатели завершённого суицида при биполярном и большом депрессивном расстройствах могут частично перекрываться. Поэтому экзаменационное положение отражает клинически значимую повышенную суицидогенность биполярного течения, особенно при смешанных симптомах и импульсивности, но не должно интерпретироваться как абсолютное различие для каждого пациента.
| Критерий | Биполярное аффективное расстройство | Рекуррентное депрессивное расстройство |
|---|---|---|
| Структура течения | Чередование депрессивных, маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов | Повторные депрессивные эпизоды без анамнеза мании или гипомании |
| Наиболее суицидоопасное состояние | Биполярная депрессия и смешанный эпизод с возбуждением, тревогой и импульсивностью | Тяжёлый депрессивный эпизод с безнадёжностью, психотическими симптомами или ажитацией |
| Роль импульсивности | Часто выражена, особенно при смешанных и маниакальных симптомах | Обычно менее связана с фазностью, но возможна при ажитированной депрессии |
| Психомоторная активность | Может быть повышена при сохранении депрессивных и суицидальных переживаний | Чаще снижена, хотя при тревожной депрессии возможна выраженная ажитация |
| Дифференциальный признак | Наличие в анамнезе мании, гипомании, смешанных признаков или антидепрессант-индуцированного подъёма настроения | Отсутствие эпизодов патологически повышенного настроения и активности |
| Принцип профилактики | Нормотимическая терапия, осторожное применение антидепрессантов, оценка смешанных симптомов и суицидального плана | Адекватная терапия депрессии, контроль безнадёжности, психоза, ажитации и приверженности лечению |
Оценка риска должна включать прямые вопросы о мыслях о смерти, наличии плана, доступе к средствам, прошлых попытках и защитных факторах. При активном намерении, конкретном плане, психотической депрессии или смешанном возбуждении требуется неотложное обеспечение безопасности, нередко с госпитализацией. Профилактика основана на длительной стабилизации настроения, лечении коморбидных расстройств и ограничении доступа к потенциально летальным средствам. Изолированное назначение антидепрессанта при нераспознанном биполярном расстройстве может усиливать аффективную нестабильность и смешанную симптоматику.